Geen weldenkend mens zou vandaag de dag nog een monarchie verzinnen als onze democratische rechtstaat opnieuw moest worden ingericht. Maar hij is er nu eenmaal en zie wat de troonsbestijging van Willem-Alexander in onze samenleving losmaakt. Lang leve een koning die het ook allemaal niet kan helpen. Het hele land kleurt oranje en struikelt mokkend en lachend over een lied. Er zijn slechtere redenen om met zijn allen feest te vieren.

Stel je zou een zorginstelling opnieuw mogen inrichten. Zal een weldenkend mens dan kiezen voor een meldingscommissie voor incidenten om veiligheid te bevorderen? Onvoorstelbaar! Het zijn archaïsche vehikels. Ze houden zichzelf op de meeste plaatsen hardnekkig in stand, maar horen eigenlijk niet thuis in een lerende organisatie. Over hun toegevoegde waarde is nooit iets gebleken.

Soms is een revolutie nodig om van een vorst af te komen en een republiek uit te roepen. Een meldingscommissie schaf je gewoon af.
Door Jacques de Bekker

Oplichterij. Fraude. Bedrog. Zelfverrijking. Nu loop ik toch al tientallen jaren mee in het ondermaanse maar het blijft me telkens weer verbazen hoe mensen van aanzien er een potje van maken. Vaak jarenlang. We leven in een tijdperk van ontmaskering. Stapel, Armstrong, Jansen Steur, Vestia, Amarantis. Wie volgt? Voor hen is de prijs van transparantie hoog. Ze vallen van hoge voetstukken waar ze meestal niet alleen op eigen kracht op zijn terechtgekomen. Hun apostelen kijken in aanbidding omhoog. Of ze kijken weg.

Openheid is de essentie van een veilige cultuur. Alle discussies en nota’s over patiëntveiligheid onderstrepen dit belang. Met de huidige techniek is nog weinig geheim te houden. Elke beweging kan worden vastgelegd en wereldkundig gemaakt met twitter en facebook. God is terug van weggeweest. Hij ziet alles.

Misschien dat daardoor het geweten ook weer terugkeert onder de mensen. En anders moeten ze maar boeten voor hun baatzuchtige gedrag.
Door Jacques de Bekker

Ieder vakgebied kent haar eigen jargon. Zorgveiligheid en patiëntveiligheid ontkomen hier ook niet aan. Retrospectieve en prospectieve analyses zijn de nieuwe religies. Terugkijken en vooruitkijken. Het eerste doe je met incidenten, het tweede met risico’s. In kwaliteitssystemen wordt van instellingen gevraagd dat zij prospectieve analyses maken van risicovolle processen. Een ‘PRI’. Kwaliteitsfunctionarissen hebben er een nieuwe taak bij. Zij begeleiden onderzoeksteams die deze analyses maken.

Analyses van de kans dat iets mis kan gaan. Een academische exercitie, want wanneer ‘achteraf’ een koe-in-de-kont-kijken is, is ‘vooruit’ als kijken in het hoofd van een speculant op de aandelenbeurs. Zulke PRI’s kosten erg veel tijd, waarbij uitgebreide lijsten worden ingevuld. Waarvan het praktische nut nog maar bewezen moet worden. De theorieën en gedetailleerde kansenberekeningen kloppen misschien, maar de werkelijkheid gaat zijn eigen autonome gang.

Het zijn niet de modellen die voorspellen. Het zijn de ervaringen. En die liggen toevallig niet in de toekomst.
Door Jacques de Bekker

Ook dit jaar waren er veel vuurwerkslachtoffers. Alle waarschuwingen ten spijt is het toch weer een aantal mensen gelukt om zichzelf of omstanders te verwonden. Zelf heb ik niet veel met rotjes en sierlijk uiteen spattende vuurpijlen, niet uit angst om mijn vingers of ogen kwijt te raken, maar ik vind het zonde van het geld.

Het gevaar heeft een grote aantrekkingskracht op veel mensen. Willens en wetens steken ze lonten aan met het risico dat er iets mis kan gaan. Zoals het vaak met risico’s gaat: iedereen denkt dat het noodlot anderen zal treffen. Het geeft een kick om risico’s te nemen en te trotseren. Bergbeklimmers hebben dat ook. Die storten zelden naar beneden tijdens hun eerste klim. Het grootste gevaar is de routine, als je honderd keer een rotje hebt afgestoken word je minder oplettend. Daar is geen buskruit tegen gewassen.

Doe alsof elke keer de eerste is.
Door Jacques de Bekker

Door een prettige samenloop van omstandigheden kom ik af en toe in Berlijn. Een prachtige stad. Een populaire stad. Iedereen lijkt daar naartoe te willen. Maar wat maakt deze stad nu eigenlijk zo bijzonder? De schitterende architectuur? De indrukwekkende geschiedenis die je bijna lijfelijk voelt? De vele jazzcafés? De internationale allure? Het antwoord op alle vragen is volmondig ja. Maar bovenal zijn het de mensen die je daar ontmoet.
Een recent onderzoek van IQ Healthcare laat zien dat patiënten geen keuze voor een ziekenhuis maken vanwege de kwaliteit. Je kunt misschien in het ene ziekenhuis eerder terecht dan in het andere, maar meestal kiezen patiënten toch het ziekenhuis dicht bij hen in de buurt.
Alle ziekenhuizen in ons land zijn gecertificeerd. Er zijn geen slechte ziekenhuizen meer. Patiënten weten dat. Zeker nadat ze weer ontslagen zijn. Ze zullen zeggen hoe deskundig, maar vooral hoe aardig de mensen waren. Of niet.
Door Jacques de Bekker

Fouten. Lastig om over te praten. Dat doet niemand graag. Vaak heb je je eigen fout niet eens in de gaten. Opeens is daar een signaal. Iets dat opvalt. Dat je denkt: daar klopt iets niet. Meestal heeft iemand anders het gedaan en ben jij de ontdekker. En dan? Als het even kan de fout herstellen en de schade zien te beperken. Maar dan?
De afgelopen 40 jaar heeft zich een bijzonder patroon ontwikkeld tot een niet meer weg te denken gewoonte in zorginstellingen. Als een Pavlov-reactie: melden die fout! Daar zijn tegenwoordig mooie digitale systemen voor. Het aantal meldingen is de laatste jaren enorm gestegen. Veel instellingen zijn trots op die toename en roemen de open meldcultuur.
Vaak blijkt die meldcultuur een foutencultuur. Als de ontdekkers melden bij VIM-commissies – in plaats van de direct betrokkenen – wordt wantrouwen gewekt. Voelen medewerkers zich gepakt door collega’s.
Praat eerst met elkaar voordat je meldt.
Door Jacques de Bekker

Discussies blijven woeden over het belang van incidenten melden. Het ene kamp is van mening dat er zoveel mogelijk gemeld moet worden. Dit is verreweg de grootste groep. Ik behoor tot het andere kamp. Gelukkig is hier geen democratisch principe van toepassing waarin de meerderheid gelijk heeft. Dissidenten hebben het ook wel eens bij het rechte eind, zo leert de geschiedenis.
Ik heb liever minder maar betere meldingen. Meldingen waar bedrijfsinformatie in zit in plaats van behandelinformatie. Er zijn managers die menen dat dit een gevaar in zich heeft. Ze willen alles weten wat er misgaat. Zij denken dat zij alleen op grond van veel meldingen tot verbetering kunnen komen. Welnu, dat is een wijdverbreid misverstand.
Het is goed denkbaar dat een afdelingsteam weinig of helemaal geen incidentmeldingen heeft, omdat zij bijvoorbeeld door middel van regelmatige risicoanalyses incidenten weet te voorkomen. Zij maakt dat zichtbaar met verbeteracties en verbeterplannen.
It’s an open door: less is more.
Door Jacques de Bekker

Sieraden draag je om op te vallen. Om je te onderscheiden van anderen. Ze zeggen iets over je identiteit. Als je vrij bent. Niet tijdens je werk in de zorg. Iedereen weet dit. Ringen, kettingen, oorhangers en horloges draag je niet. Punt uit!
Onderzoeken genoeg die aantonen dat dit bronnen van infecties zijn. Zeer waarschijnlijk wordt van de 1.960 jaarlijks vermijdbare doden in ziekenhuizen een fors aantal veroorzaakt door onhygiënisch werken van het personeel.
Het TV-programma Zembla van medio september toonde confronterende beelden van ziekenhuismedewerkers die de regels aan hun laars lapten. Het was vooral hun onverschilligheid die mij verbaasde. En de voorspelbare reactie van bestuurders: het was onacceptabel en zij gingen het nu aanpakken. Dit kon zo niet langer. Met dank aan Zembla.

Een verantwoordelijke professional draagt geen ringen en horloges. Die hoeft hierom niet op zijn vingers te worden getikt. Die onderscheidt zich door loyaliteit, uniformiteit en kwaliteit.
Door Jacques de Bekker

Maatschappelijke uitingen van grensoverschrijdend gedrag en hufterigheid zijn al jaren vertrouwde verschijnselen in zorginstellingen. Steeds meer burgers zijn ontevreden en ongeduldig; zij uiten dat niet zelden in dreigende taal en gebaren naar hulpverleners. Sommigen noemen dit mondigheid, maar dat is het natuurlijk niet. Of vrijheid van meningsuiting. Onzin.
Het aantal meldingen van agressie-incidenten stijgt sterk, in de gehandicaptenzorg en de GGZ scoren dit soort meldingen het hoogst. Vaak terecht. Maar lang niet altijd. Agressie is namelijk meestal een gevolg. Een cliënt die niet wil eten, tegen zijn zin een vork tegen zijn lippen krijgt geduwd om toch wat voedsel naar binnen te proppen en de verzorgende een mep geeft, is een autonome cliënt. Een gefrustreerde cliënt die bestraft wordt omdat hij een regel overtreedt. Hoezo agressie? Eerder onbekwaamheid en uitlokking.
Het is niet zozeer de agressie die toeneemt maar misschien juist de incompetentie van medewerkers. En dat meldt natuurlijk niemand…
Door Jacques de Bekker

Ik kocht een eierkoker. Een typisch voorbeeld van een overbodig apparaat. Maar het leek me wel handig voor de zondagochtenden want het bleef al vele jaren een gok als je je eitje afpelde. En voor die prijs van twee cappuccino’s kon ik hem niet laten staan.
Zoals standaard bij elektrische toestellen zat er een gebruiksaanwijzing bij. Vier pagina’s. Zo ingewikkeld kon dat toch niet zijn om mij uit te leggen hoe zo’n ding werkt. Nog eens goed gekeken. Aah: de eerste drie bladzijden gingen over veiligheid. Waar ik allemaal aan moest denken voor het eerste gebruik. Wat ik er niet mee mocht doen. En verder een lange opsomming van codes en internationale voorschriften. Zullen er werkelijk mensen zijn die dat lezen? Ik denk het niet. Wat een papierverspilling. Alleen maar om claims te voorkomen.
De gekookte eieren zijn trouwens thuis tegenwoordig altijd perfect. Helaas ook een gespreksonderwerp minder aan tafel…
Door Jacques de Bekker

Iedereen in ons land heeft wel een verklaring waarom Oranje zonder overwinning roemloos ten onder ging op het EK voetbal. Iedereen heeft een mening, iedereen heeft gelijk. Maar niemand die het echt weet. Er is niets te bewijzen. Onze helden op het veld hebben ook hun ideeën. De gemeenschappelijke conclusie: er zijn vele oorzaken, alles heeft met alles te maken. En natuurlijk hadden we ook pech.
Van het analyseren van voetbalwedstrijden heeft een select gezelschap van mannen (!) zelfs hun beroep gemaakt. Tv-programma’s waarin zij optreden worden veel bekeken. Het is amusement. Alle oorzaken van het falen komen aan de orde. Van serieus tot onzin.
Met het analyseren van zorgincidenten gaat het gelukkig iets anders. Vaak ook met stuurlui aan de wal. VIM-commissies die analysemethoden toepassen om achter de oorzaken te komen. Direct bij incidenten betrokken medewerkers doen dat ook. Allemaal met hetzelfde doel: de volgende keer beter.
Door Jacques de Bekker

“Heb je je handen gewassen?”
Nog hoor ik de dwingende woorden van mijn moeder zaliger, vlak voordat ons grote gezin aan tafel ging. Als ze twijfelde aan je antwoord, riep ze je ter verantwoording, in de gebiedende wijs: “Laat eens ruiken!” Meestal rende je dan alsnog naar het aanrecht. Er was geen ontkomen aan.
Elk ziekenhuis kent protocollen om handen te wassen. Vooral op operatiekamers is handhygiëne van het grootste belang. Iedereen weet dit. Ik vraag regelmatig aan OK-assistenten en chirurgen naar de uitvoering van dit protocol in de praktijk. Meestal wordt daar wat lacherig over gedaan. Een mager zesje is de gemiddelde score. Medewerkers vinden het moeilijk elkaar hier op aan te spreken.
Onlangs promoveerde iemand op dit onderwerp. Slechts in 20% van de gevallen wordt het protocol goed toegepast. Patiënten worden dagelijks aan deze onverantwoorde risico’s blootgesteld.
Waar zijn toch de moeders met hun wakend oog gebleven?
Door Jacques de Bekker

Een zeldzaam geluid uit de mond van een bestuurder: ”Ik ben niet  van het soort dat vindt dat het rollen van koppen een oplossing biedt  voor de problemen”. Aldus Anton Westerlaken van het Maasstad  Ziekenhuis in een reactie op het rapport over de Klebsiella bacterie  en 28 patiënten die daardoor zijn overleden.
De gangbare reactie na ernstige calamiteiten is dat de  verantwoordelijke personen moeten opstappen. De media doen hier  aan mee, net als politici. Zij zoeken niet de oorzaken maar de  schuldigen. Barbertje moet hangen. Dat is incidentenpolitiek. “Kijk. Zo doen wij dat, we laten het er niet bij zitten, we straffen de daders. U kunt allen rustig gaan slapen.” Hiermee wordt schijnveiligheid gecreëerd.
Lof dus voor deze bestuurder. Die snapt dat de microbiologen van het ziekenhuis zijn gestraft door alle media-aandacht. Er zijn inmiddels allerlei maatregelen genomen om herhaling te voorkomen. Zo kan het óók. Zo móet het ook.
Door Jacques de Bekker

Het werd hoog tijd dat een bestuurder zich eens uitsprak over de verregaande flauwekul van dataverzameling (Gerard Gerding een paar maanden geleden in Zorgvisie). Deze keer over de CQ-index. Tijdrovend en geldverslindend en met voorspelbare uitkomsten. Meningen van klanten zijn nuttig, maar er zijn goedkope en simpele alternatieven. Het blijven meningen die je altijd in een context moet zien.
Toen een paar jaar geleden de halve sector in aanbidding achter Fred Lee aanliep met zijn Disney-visie leek de tijd rijp om af te rekenen met overbodige bureaucratie. Loyaliteit in plaats van tevredenheid, dat was nu eens echt interessant! Dat levert andere informatie op waarmee je als instelling direct aan de slag kan.
Hopelijk is de publicatie van Gerding het begin van een mooie reeks discussies in het veld om ook andere onzinnige onderzoeken aan de kaak te stellen. Over meldingen van incidenten bijvoorbeeld. Daar is nog veel te winnen.
Door Jacques de Bekker

Waarom toch zijn talloze instellingen maandenlang bezig met vele inspraakronden om eigen digitale meldformulieren te maken? Ze schaffen een softwareprogramma aan dat hen alle vrijheid geeft hun eigen wiel uit te vinden. Schaamteloos veel geld wordt verdiend door de verkopers van dit soort illusies. Publiek geld nog wel. Zo ontwikkelt elke instelling zijn eigen meldformulier en zijn eigen database. Er is geen mogelijkheid tot het uitwisselen van kennis tussen instellingen. Van elkaar wordt niets geleerd.
Het is typerend voor de zorgsector om verschillen uit te vergroten. Ieder mens is uniek en iedere zorginstelling is dat ook. Maar zo uniek is de mens natuurlijk niet. Anders waren er geen psychologen en psychiaters en chirurgen. Met instellingen is dat precies eender. Je hoort dat vaak van mensen die van buiten de sector komen. Alle organisaties lijken op elkaar.
Omdat ze elkaars concurrenten zijn delen ze nauwelijks hun kennis. Lang leve de marktwerking…
Door Jacques de Bekker

Oude gezegdes zijn er niet voor niets. Het kalf moet eerst verdrinken voordat de put gedempt wordt. Zolang de urgentie wordt bepaald door een enkele calamiteit, zal er weinig veranderen aan het noodzakelijke besef van continue waakzaamheid. Het hartcentrum van het Radboudziekenhuis werd het beste van ons land na fatale missers van een paar jaar daarvoor. Maagoperaties worden waarschijnlijk nergens beter gedaan dan in Emmen.
Het is makkelijker om uit de put te krabbelen na een flinke val dan voortdurend om die put te strompelen. Eigenlijk gun je iedere instelling van tijd tot tijd een calamiteit. Vreselijk voor slachtoffers en nabestaanden. Een harde realiteit, maar een visie die politiek en sociaal niet correct is. Een visie van aanvaarding die veel meer aanhangers zou verdienen. Hij strookt alleen niet met wat we ons dagelijks voornemen.
De grootste veranderingen ontstaan pas na het diepste leed. We zullen er nooit aan wennen.
Door Jacques de Bekker

Een incident is een voorval waarvan je vermoedt dat het niet vaak – want incidenteel – voorkomt. Een samenloop van onvermoede en ongewilde omstandigheden komt in de tijd bijeen: bingo! Incidenten die zich herhalen zijn geen incidenten. Dat zijn stommiteiten. Als je tevoren weet dat de kans groot is dat iets mis zal gaan en je neemt geen maatre
gelen om de misser te voorkomen, dan heb je kennelijk vrede met je eigen stommiteit.
Toch werkt dat niet zo in de praktijk. Wie aanvaardt openlijk het repeteren van de fout? En daarmee behoud van de ellende? Niemand natuurlijk. Maar als je naar incidentmeldingen kijkt door de jaren heen, kun je bijna niet anders concluderen: het zijn openlijke bekentenissen van falende systemen. Dat ligt niet aan die systemen, maar aan mensen die de systemen bedenken. Aan de mensen die de systemen niet veranderen na incidenten.
Je komt pas vooruit als ieder incident een nieuwe is.
Door Jacques de Bekker

Ja, achteraf is het makkelijk praten. Als we het allemaal tevoren geweten hadden was het natuurlijk anders gegaan. Dan hadden we andere keuzes gemaakt, nogal wiedes. Met de kennis van nu was het niet gebeurd.
Zomaar een paar voorspelbare reacties uit de monden van politici en bestuurders na een ramp, drama of crisis. Alsof ze het met elkaar hebben afgesproken, verweren ze zich met deze clichés. Met de kennis van nu stond het verleden er heel anders voor.
Zo voorspelbaar als hun verweer achteraf is, zo voorspelbaar zijn vooraf ook veel calamiteiten. Niks kennis van nu. Kennis van toen. Van voor de ellende. Die kennis is er vaak wel, maar er wordt weinig of niks mee gedaan. Om een simpele reden: die kennis wordt niet gedeeld.
Zolang instellingen blijven hangen op het niveau van rechte tellingen van aantallen meldingen van medicijnfouten en andere incidenten is kennis nog mijlen ver weg.
Door Jacques de Bekker

Veertig jaar geleden begon het melden van incidenten in ziekenhuizen. Bedoeld om inzicht te krijgen in fouten, ongevallen en near accidents. De legendarische professor Smalhout was een van de eersten die het taboe van het stilzwijgen in de medische wereld doorbrak. Het zou gevaarlijker zijn in het ziekenhuis te worden opgenomen dan je in het verkeer te begeven, zo riep een bezorgde klinisch fysicus uit het Radboudziekenhuis in de media. Cijfers ontbraken. Met het melden zou dat anders worden, hoopte men.
Decennialang bestond de Top 2 van incidentmeldingen uit valpartijen en medicijnfouten. Gemeld door verplegend en verzorgend personeel. Vandaag de dag is dat niet anders. De oorzaken zijn ook al jaren bekend en ook al jaren dezelfde: onderlinge communicatie, onoplettendheid van medewerkers en de conditie van de cliënt/patiënt.
Sinds 2004 waait er een veiligheidswind door zorginstellingen. Het aantal incidentmeldingen is fors toegenomen. Maar waarom blijft de ellende zich toch herhalen?
Door Jacques de Bekker

Jaren geleden werkte ik op een chronische afdeling in de psychiatrie ergens in de provincie. De oogappel van het personeel was Dirk, een opgewekte oligofreen. Hij zat altijd handenwrijvend aan dezelfde tafel.
In de huiskamer stond een groot Verkade-blik vol knopen. Meermalen per dag stortte een verzorgende de trommel leeg voor de glunderende Dirk. Dan ging hij de knopen sorteren. De rode bij de rode, de blauwe bij de blauwe, enzovoort. Als hij klaar was, keek hij het personeel aan, in afwachting van de complimenten.
Daarna gingen alle knopen in de trommel die even later opnieuw voor zijn ogen werd geleegd. Enthousiast ging hij weer aan de slag, met eindeloos veel geduld, rood bij rood, grijs bij grijs.
Vele meldingscommissies deden (en doen?) jarenlang iets dergelijks: als je data hebt, kun je ze op allerlei manier sorteren en er grafieken van maken. Prachtig.
Maar dat is toch nog geen analyse?
Door Jacques de Bekker

Zolang ik me verbaas, leef ik.
Ik denk dus ik besta is daarvan maar een flauwe afspiegeling.
Soms sta ik paf. Dit gaat verder dan verbazing. Zeg maar: verbijstering.
Alle instellingen moeten bezuinigen. Al tientallen jaren moeten ze dat. Dan komen ze bijvoorbeeld op het punt een besluit te nemen over de aanschaf van een digitaal meldsysteem. Afdelingen ict en inkoop blijken in de praktijk de belangrijkste beslissers. Discussies gaan vaak niet eens over veiligheid en kwaliteit van de zorg en de ondersteunende diensten. Het gaat vooral over koppelingen en technische eisen.
Vervolgens worden nogal eens onbegrijpelijke besluiten genomen. Bestuurders zetten handtekeningen onder contracten waar ze jaren aan vast zitten. Terwijl ze niet eens een noodzakelijke voorwaarde als een veiligheidsbeleid hebben gerealiseerd. Hoe kan dat toch?
Misschien ben ik de verbazing voorbij. Soms denk ik wel eens dat directies zelf het grootste risico zijn van hun eigen organisatie…
Door Jacques de Bekker

Naar schatting meer dan 80% van alle incidenten vinden hun oorzaak in slechte communicatie, soms als vergissing of misverstand, maar meestal als onvoldoende vaardigheid van medewerkers om effectief en helder met elkaar te communiceren. Alles wat zich tussen mensen afspeelt is eigenlijk communicatie, zelfs zwijgen is een vorm.
Je zou dan denken: als iedereen op de hoogte is van het enorme belang van communiceren, dan zal men er wel alles aan doen om dat o zo moeilijke omgaan met elkaar beter onder de knie te krijgen. Niet alleen door erover te lezen of in eenmalige cursussen handige trucjes te leren, maar door permanente scholing. Door voortdurend te oefenen in het moeilijkste onderdeel van samenwerken.
Scholing zoals hier bedoeld ben ik nog nooit tegengekomen in zorginstellingen. Gek eigenlijk. Ondanks dat iedereen het eens is over het vaak noodlottige verband tussen incidenten en tekortschietende communicatie. De minst aangepakte probleemoorzaak in de zorg.
Door Jacques de Bekker

Schaamwekkend. Dit woord staat niet in de Dikke Van Dale, maar iedereen snapt meteen wat ermee bedoeld wordt. Mijn dochter, toen 12, bedacht dit woord. Pubers schamen zich nu eenmaal voor hun ouders. Dat trekt later meestal weer bij. Hoor ik haar met haar vriendinnen praten, dan valt regelmatig dat woord. Alsof het altijd al bestaan heeft. Nog een paar jaar en het is opgenomen in het woordenboek.
Ik moest aan dat woord denken toen ik kort geleden het boek las van Ivo van Woerkom, een journalist die vorig jaar drie maanden undercover werkte in de Rotterdamse ouderenzorg. Als verpleegkundige. Een schokkend relaas van wantoestanden. Hij heeft zich aangemeld voor een flexpool bij een grote stichting die een aantal locaties beheert. Inwerken is er nauwelijks bij, al snel wordt hij op de cliënten losgelaten. Fouten stapelen zich op. Niemand lijkt plezier te hebben. Een naargeestige werkelijkheid. Om je dood te schamen.
Door Jacques de Bekker