Fotoverslag Triaspect Conferentie 2013

Hieronder vindt u een fotoverslag van de Triaspect Conferentie 2013 over zorgveiligheid op 16 april in Amersfoort. Fotograaf: Joe Hammond.

Opening conferentie door Dhr. Schreuder, directeur GGz Centraal.

Juryvoorzitter Sabine Uitslag (voormalig lid van de Tweede Kamer) over de Team Verbeter Prijs.

Uitreiking Team Verbeter Prijs 2013 aan de IC-afdeling van Ziekenhuis Gelderse Vallei.

Ziekenhuis Gelderse Vallei ontwikkelde een keuzemodel waarmee bepaald wordt hoe hoog de slagingskans van een verbeteractie is.

Dr. Ketelaars (Inspectie voor de Gezondheidszorg) over het boek Volgende Keer Beter.

Dagvoorzitter Jacques de Bekker, directeur Triaspect. Tevens auteur boek Volgende Keer Beter, deel 5 uit de reeks Veiligheid in Zicht.

Plenaire programma.

Lunch in de kapel op het terrein van GGz Centraal.

Robert Rademakers van Delta Pi verteld over de workshop Veilige Locatie Risicoscan.

Chantal van den Heuvel (ergocoach) van Omring over de workshop Verbeteren in de praktijk in de VVT.

Workshop Lean Management door Ingrid Marttin.

Workshop Agressie en Sociale Veiligheid in de Zorg door Bas van Zwam.

Workshop PRISMA Light door Saskia Bodt.

Plenaire programma.

   

Links: Tim Houwen, filosoof over de workshop Filosofisch Café.
Rechts: Lieke van den Heuvel over de Benchmark rapporten van VVT en GGZ.

Klaas Pool (Pool Management en Organisatie) over de Veilige Locatie Organisatiescan.

Dennis Rodel (Adviseur veiligheid bij Tragel Zorg) over de workshop Individuele risico-inventarisatie (PRICL).

Heeft u een foto gezien die u graag zou willen ontvangen? Stuur dan een mailtje naar info@triaspect.nl.

Wilt u op de hoogte gebracht worden van de Triaspect Conferentie in 2014, meld u dan hier aan voor onze gratis nieuwsbrief de Triascoop.

En de winnaar is…. Ziekenhuis Gelderse Vallei!

Sabine Uitslag (voormalig lid van de Tweede Kamer namens het CDA) reikte dinsdag als voorzitter van de jury de Team Verbeter Prijs uit aan de IC-afdeling van Ziekenhuis Gelderse Vallei. Deze prijs wordt sinds 2012 beschikbaar gesteld door Triaspect, instituut voor veilig verbeteren.

De IC-afdeling heeft een keuzemodel ontwikkeld waarmee bepaald wordt hoe hoog de slagingskans van een verbeteractie is. De jury vond dat het keuzemodel een helder stappenplan is, dat vooral inzicht geeft in de risico’s van een beoogde verandering. Voordat een maatregel wordt ingevoerd wordt gekeken naar de benodigde voorwaarden om de kans van een geslaagde implementatie te vergroten. Het is een prospectieve en anticiperende werkwijze, die ook door andere teams kan worden toegepast, niet alleen in het eigen ziekenhuis, maar overal in den lande.

 

NIEUW: Training Volgende Keer Beter

Triaspect heeft samen met ActiZ een training ontwikkeld speciaal voor ActiZ-leden: Volgende Keer Beter.

Eerder al ontwikkelde Triaspect samen met ActiZ en een aantal van haar lid instellingen, een vereenvoudigde versie van de PRISMA-methode. De laatste tijd verschuift de focus steeds meer van incidenten naar risico’s. Ook voor het inventariseren en analyseren van risico’s zijn allerlei methoden, vaak samengevat met de afkorting PRI: Prospectieve Risico Inventarisatie. Maar net als met PRISMA zijn die methoden vaak omslachtig en ingewikkeld.

Triaspect heeft – speciaal voor ActiZ-leden – beide  methoden samengebracht in een combinatietraining met als titel Volgende Keer Beter. Deze training is bedoeld voor teamleiders uit de intra- en extramurale ouderenzorg. Zij worden in de gelegenheid gesteld om in 2 bijeenkomsten (met een tussenliggende periode van enkele weken) inzichten op te doen en vooral vaardig te worden in het praktisch analyseren van incidenten en risico’s. Simpel en snel, ‘light’, waar deelnemers direct mee aan de slag kunnen in hun werksituatie.

>> LEES HIER MEER >>

Accolade Zorggroep gaat aan de slag met TriasWeb

Accolade Zorggroep is een gereformeerde stichting voor wonen, welzijn en zorg in Bosch en Duin. Facilitaire en ondersteunende zaken worden centraal geregeld, zodat de verschillende locaties zich volledig kunnen richten op verzorging, verpleging en behandeling. Accolade Zorggroep heeft een nieuwe stafafdeling kwaliteit en veiligheid.

In het najaar van 2012 is een begin gemaakt Het Nieuwe Melden, een andere werkwijze rondom het omgaan met incidenten en risico’s binnen Accolade Zorggroep, geleidelijk aan in te voeren. Een projectgroep begeleidt dit veranderproces. Om het proces van leren en verbeteren naar aanleiding van incidenten en risico’s optimaal te ondersteunen hebben zij gekozen voor TriasWeb, het digitaal meld-, leer- en verbetersysteem dat naadloos aansluit bij de visie van Het Nieuwe Melden.

Workshop Leren van Incidenten op Congres IGZ op 20 juni

Op 20 juni 2013 organiseert de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) in het Rotterdamse congrescentrum De Doelen haar jaarlijks congres over patiëntveiligheid. Dit jaar is het thema ‘De rol van de patiënt bij patiëntveiligheid’.

Op deze dag kunnen zorgaanbieders inspirerende lezingen en uitdagende workshops volgen die informeren over de nieuwste ontwikkelingen op het gebied van patiëntveiligheid. Die u inspireren om de patiëntenzorg nog veiliger te maken. En die u motiveren om hier ook vooral de patiënt zelf bij te betrekken. Aan het eind van het congres weet u wat deze ontwikkelen kunnen betekenen voor u, voor uw organisatie, voor het landelijke beleid van VWS en de veldpartijen en voor ons toezicht.

Workshop: Leren van Incidenten
Jacques de Bekker van Triaspect zal samen met Dr. Zwart (UMC Utrecht) en dr. C. Ketelaars (IGZ) een workshop verzorgen over het leren van incidenten.

Het doel van een incidenten-meldingssysteem is het leren van incidenten en het verbeteren van de veiligheid in de zorg. In de praktijk leven nog veel vragen rondom het melden van incidenten. In de workshop komen o.a. de volgende vragen aan de orde. Wat moet er nu wel of niet gemeld worden. Hoe veilig is de melder? Wat is de bedoeling van een incidentanalyse? Hoe analyseer je meldingen eenvoudig met de Prisma Light methode? Wie is verantwoordelijk voor de uitvoering van verbeteracties? Ook patiënten of hun familieleden kunnen een bijdrage leveren aan veilige zorg. In het tweede deel van de workshop komt aan de orde: Is het wenselijk dat ook patiënten incidenten melden? In welke situaties kun je patiënten betrekken bij het analyseren van een incident? Aan welke randvoorwaarden moet worden voldaan als je patiënten een actieve rol geeft bij het incident melden?

Meer informatie en aanmelden
Aanmelden kan vanaf 22 april via de website van de Inspectie voor de Gezondheidszorg. Daar vindt u ook verdere details over het programma.

Nominaties Team Verbeter Prijs 2013 bekend

De jury van de Team Verbeter Prijs heeft zich vorige week gebogen over de inzendingen. Vandaag kondigden wij in onze nieuwsbrief de Triascoop de shortlist met de drie genomineerden van de Team Verbeter Prijs aan.

Uit alle inzendingen zijn de volgende drie instellingen gekozen en op de short list geplaatst:

De Rooyse Wissel
Afdeling Aswan 1. Met als thema:Schemagerichte cognitieve therapie binnen de TBS-kliniek.

Ziekenhuis Gelderse Vallei
Afdeling Intensive Care. Met als thema: Keuzemodel Veranderroutes.

Omring
Afdeling Zeewijk Verpleeghuis Buitenveld. Met als thema: Melden incidenten of verbetervoorstellen wordt beloond met een verbeteractie.

Tijdens de Triaspect Conferentie op 16 april 2013 wordt door Sabine Uitslag bekend gemaakt wie de winnaar is van de Team Verbeterprijs: het kunstwerk en het geldbedrag van € 1.000,-.

Artikel “In de FOUT gaan” in Bijzijn XL

Deze maand leest u in Bijzijn XL het artikel van Lieke van den Heuvel over het leren van incidenten. Zij schreef dit artikel naar aanleiding van het artikel Omgaan met fouten dat is gepubliceerd in Bijzijn XL 6-2012, waarin vooral de nadruk lag op calamiteiten. Lieke gaat in dit artikel in op het verbeterpotentieel van bijna-incidenten.

“Mensen maken fouten en ook in de zorg gaat dus wel eens wat mis. Hoe kan ervan geleerd worden en vooral: moet alles worden gemeld? Dit artikel, met de focus op verbeteren, beschrijft een visie over melden: niet alles hoeft gemeld te worden, maar meld wel leerzame incidenten.”

Download hier het hele artikel.

Inschrijving Team Verbeter Prijs gesloten

Triaspect stelt de Team Verbeter Prijs prijs beschikbaar voor het het team met de beste praktische verbetering op het gebied van kwaliteit en veiligheid in de zorg. Zeer uiteenlopende organisaties hebben zich aangemeld voor de Team Verbeter Prijs. Komende week buigt de jury zich over de aanmeldingen en zal daaruit een selectie maken van genomineerden voor het kunstwerk en het geldbedrag van €1.000,-.

Het winnende team wordt bekend gemaakt tijdens de jaarlijkse Triaspect Conferentie op 16 april aanstaande en zal een presentatie verzorgen over hun verbeteridee. Wegens een grote interesse is de Triaspect Conferentie reeds uitverkocht en kunt u zich niet meer aanmelden.

Wij bedanken iedereen die de moeite heeft genomen zijn of haar team aan te melden voor de Team Verbeter Prijs!

RAV Gelderland-Zuid gaat aan de slag met TriasWeb

De sector Regionale Ambulancevoorziening (RAV) is onderdeel van de Veiligheidsregio Gelderland-Zuid. De RAV bestaat uit een ambulancedienst en een meldkamer ambulancezorg (MKA). De RAV is een professionele aanbieder van ambulancezorg en werkt nauw samen met andere partners in de ketens van de spoedeisende zorg en de geneeskundige hulpverlening bij ongevallen en rampen. Binnen de ambulancezorg staat centraal dat het ambulanceteam in acute, levensbedreigende situaties zo spoedig mogelijk ter plaatse zorg kan verlenen.

RAV Gelderland-Zuid wil zich de komende jaren verder profileren op het thema veiligheid. Er zijn al vele activiteiten gaande op het gebied van beveiliging, arbo, agressie, milieu, kwaliteit en dergelijke. Om het proces van leren en verbeteren naar aanleiding van incidenten en risico’s optimaal te ondersteunen gaat RAV Gelderland-Zuid aan de slag met TriasWeb.

Landelijk meldpunt biedt schijnveiligheid

Wim de Bie maakt in 2001 een aantal televisieprogramma’s voor de VPRO, De Bühne Van De Bie. Met zijn vriend Kees van Kooten is hij dan al een aantal jaren gestopt. Hij speelt als vanouds verscheidene typetjes. Een van de sketches gaat over de bijna-ongevallenraad.

Uitzending Gemist bestaat dan nog niet. Ik bestel de videoband en jarenlang vertoon ik tijdens trainingen als intermezzo dat ene satirische filmpje. De Bie speelt directeur Piet Hageman van die raad. Hij geeft tal van voorbeelden uit zijn omgeving, het vervangen van lampen en het snoer van de stofzuiger, voorvallen die net niet hebben geleid tot een ongeval. De hele dag door gaat de telefoon en steeds bedankt hij de beller met hun meldingen. Van alles maakt hij aantekeningen. Aan het eind van het filmpje loopt hij gearmd met zijn vrouw naar een rotonde vlak bij hun huis. Zij heeft bloemen bij zich. Samen vieren ze dat – sinds zij een jaar geleden voor die rotonde hadden gezorgd – er geen enkel ongeval meer heeft plaatsgevonden op dat kruispunt. Melden mensen, zegt hij af en toe in de camera. Alles melden, want daar kunnen we veel leed mee voorkomen.

Persiflages zijn leerzaam, zij werpen een ander licht op de werkelijkheid. Het melden van incidenten is in Nederlandse zorginstellingen al tientallen jaren een gewoonte. Iedere instelling organiseert dat melden op zijn eigen manier; met eigen vragenlijsten, met eigen digitale hulpmiddelen en vaak met commissies. Er is hier en daar wel eens gepoogd om tot een landelijke databank te komen, maar dat is nooit een succes gebleken. De redenen zijn duidelijk: instellingen hangen liever niet aan de grote klok wat er bij hen misgaat. Voor je het weet ontstaan er ranglijsten van instellingen met de meeste valincidenten en medicijnfouten, terwijl iedereen weet dat dit geen enkele betekenis heeft, omdat een melding niets zegt over wat er feitelijk gebeurt. Het is vanzelfsprekend anoniem, maar waarom zou iemand iets melden dat op een grote landelijke berg met data belandt?

Meldweek

In 2010 organiseerde IQ Healthcare samen met Zorg Voor Veilig de eerste landelijke meldweek patiëntveiligheid in de eerstelijn, bedoeld om inzicht te krijgen in de (on)veiligheid in de eerstelijns zorg. In 2011 is deze meldweek herhaald, deze keer ook met CMR (Centrale Medicijnfouten Registratie) als partner. Het aantal meldingen valt de onderzoekers tegen. Het rapport over deze meldweek stelt dat het melden in een landelijke databank – natuurlijk anoniem – kan bijdragen aan een grotere patiëntveiligheid.

Veiligheid is gedrag

Dat is nog maar de vraag. Meer veiligheid ontstaat niet wanneer wetenschappelijke onderzoekers een grote hoeveelheid landelijk verzamelde data statistisch bewerken en daar grafieken van maken. Veiligheid is gedrag. Van individuen en van teams waar zij deel van uitmaken. Iedere instelling is anders, iedere praktijk verschilt van de rest, elk team heeft zijn eigen ritme, afspraken en sfeer. In die context vindt het plaats: het besef, de verwondering en de prikkel om de risico’s voor wie dan ook op te sporen, te kennen, met elkaar te delen en daar de goede dingen mee te doen. Zelf rechtstreeks invloed uitoefenen op de kwaliteit en veiligheid van je eigen werk. Een landelijke databank met incidentmeldingen is geen bron waaruit werkers in de praktijk gebruik van zullen maken.

Gedoemd te mislukken

Een voortzetting van die beide meldweken heeft zich aangekondigd: CMR, intussen een stichting geworden, roept sinds kort instellingen op mee te doen met een pilot om te komen tot een meldformulier dat bedoeld is om een landelijke databank op te zetten van incidentmeldingen. Hier is ongetwijfeld veel geld mee gemoeid. Op voorhand kan al gezegd worden dat dit project gedoemd is om te mislukken.

Verbeterpotentieel

Wat meer kans van slagen heeft om landelijk te delen is het verbeterpotentieel in onze zorginstellingen. De meeste verbeteringen zijn een gevolg van incidenten of bijna-incidenten. Die gebeuren nu eenmaal. Maar hoe inspirerend kan het zijn om te zoeken naar oplossingen die elders al zijn bedacht om je eigen problemen eens op een andere manier aan te pakken?

Cijfers

Aan het eind van het filmpje van Wim de Bie verschijnen onder in beeld wat cijfers. Ruim 7 miljoen meldingen van bijna-ongevallen die binnenkwamen in het voorgaande jaar. Wetenschappelijke instituten zouden hun vingers aflikken bij zulke aantallen in een landelijk meldsysteem.

Jacques de Bekker
Directeur van Triaspect, instituut voor veilig verbeteren

Datum: 8 maart 2013
Bron: SKIPR

TriasWeb, het verbetersysteem zonder toeters en bellen, in ICT Magazine

TriasWeb is het elektronische meld- en verbetersysteem van Triaspect waarmee incidenten en risico’s in de zorg in kaart gebracht worden ten behoeve van de verbetering van de veiligheid voor patiënten en medewerkers. TriasWeb probeert niet het mooiste, grootste of geliktste systeem te zijn. Triasweb probeert bij te dragen aan het veiliger worden van de zorg. Omdat wij van Triaspect dat belangrijk vinden.

Lees het gehele artikel in de digitale versie van het ICT Magazine hier op bladzijde 35 of klik op de afbeelding hieronder.

Kom naar onze gratis TriasWEBinars

Iedere eerste dinsdag en donderdag van de maand vinden er TriasWEBinars plaats. Op dinsdag wordt er een speciale webinar (online seminar) georganiseerd voor beheerders in TriasWeb. Donderdag is gereserveerd voor alle afhandelaren in TriasWeb.

Elke maand zal er een ander onderwerp centraal staan. Daarnaast wordt er altijd een gedeelte gereserveerd voor vragen vanuit de deelnemers. Via de chatbox kan er interactief met elkaar gecommuniceerd worden.
De eerstkomende TriasWEBinar voor beheerders is dinsdag 2 april van 15:30 tot 16:30 uur. Het onderwerp voor deze webinar is het aanbod van meldroutes door Triaspect en de verbetermodule. Ook zullen alle vragen beantwoord worden. De eerstkomende TriasWEBinar voor afhandelaren is donderdag 4 april van 15:30 tot 16:30 uur. Het onderwerp voor deze webinar is het behandelen en analyseren van meldingen. Ook zullen alle vragen beantwoord worden.

Schrijf je nu gratis in!

Nieuw: Artikel Zelfsturing bij Zorgteams door Pim Südmeier

Dit is een korte verkenning hoe zelfsturing als houding door harde en zachte factoren is te beïnvloeden. Het geeft inzichten hoe een houding van vaak aangeleerde hulpeloosheid binnen teams kan worden veranderd in een houding van eigenaarschap en zelfsturing. De rol van de teamleider, met namen de houding die hij/zij, neerzet, is hierin cruciaal.
Download hier het hele artikel.

Accreditatie Training PRISMA Light

Vanaf deze maand is de training PRISMA Light van Triaspect ook geaccrediteerd door het College Voor Accreditatie Huisartsen (CVAH), Nederlandse Vereniging van Artsen voor Verstandelijk Gehandicapten (NVAVG), Vereniging van specialisten oudergeneeskunde en sociaal geriaters (Verenso).

Dit betekent dat naast verpleegkundigen en verzorgenden en verpleegkundig specialisten, nu ook huisartsen, artsen voor verstandelijk gehandicapten, specialisten oudergeneeskunde en sociaal geriaters deskundigheidsbevorderende accreditatiepunten kunnen krijgen bij het volgen van onze PRISMA Light training.

Patiëntveiligheid wordt onderdeel alle zorgopleidingen

Patiëntveiligheid wordt onderdeel van vrijwel al het onderwijs in de curatieve zorg. Van beddenvervoerders tot medisch specialist, iedereen die met patiënten te maken heeft, moet weten wat zijn persoonlijk aandeel en verantwoordelijkheid is als het om patiëntveiligheid gaat. En iedereen moet vooral ook leren om daar naar te handelen.

Een adviescommissie is bezig met het bepalen van de basiscompetenties die bij iedere functie horen als het om patiëntveiligheid gaat. In deze adviescommissie zitten vertegenwoordigers van vrijwel alle zorgopleidingen waaronder de MBO-raad, HBO-raad, het College Zorg Opleidingen, de Onderwijscommissie Geneeskunde, het College Medische Vervolgopleidingen, OMS Raad Opleiding, College Opleiding en zorg en Calibris.

Ook het werkveld zelf is vanaf het begin actief betrokken met de Orde voor Medisch Specialisten, Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland (V & VN), Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen (NVZ), Samenwerkende Topklinische opleidingsZiekenhuizen (STZ) en de Nederlandse Federatie van Universitaire Medische Centra (NFU).

Op dit moment komt patiëntveiligheid in de opleidingen steeds vaker aan de orde. Maar dat gebeurt erg versnipperd, zonder duidelijke structuur en samenhang. Vaak gaat het vooral om theorie. Basiskennis is nodig, maar bij patiëntveilig werken gaat het uiteindelijk om het gedrag op de werkvloer. Als bijvoorbeeld van jou verwacht wordt dat je collega’s aanspreekt op onveilig gedrag, moet je wel leren hóe je dat moet doen in de praktijk.

Het voorlopige raamwerk dat er nu ligt, bestaat uit zes competentiegebieden:

- Goed samenwerken in multidisciplinaire teams
- Effectief communiceren als belangrijke voorwaarde voor veilig werken.
- Hoe draag je bij aan een cultuur waarbij patiëntveiligheid voorop staat?
- Wat kun je doen om de risico’s in je werkomgeving te beheersen?
- Hoe ga je om met omgevings- en menselijke factoren die patiëntveiligheid kunnen beïnvloeden?
- Hoe ga je pro-actief binnen jouw functie om met incidenten en fouten?

Bij ieder competentiegebied horen per functie en per niveau heel concrete basiscompetenties. In het voorjaar wordt het raamwerk gepresenteerd. Dit is de leidraad voor de opleidingen om patiëntveiligheid een duidelijke plek te geven in alle vormen van onderwijs, van algemene opleiding tot de interne opleidingen van ziekenhuizen en het permanent leren op de werkvloer.

Het initiatief voor het opzetten van ‘Patiëntveiligheid voor onderwijs en opleiding’ is genomen vanuit het VMS Veiligheidsprogramma. Dit is het programma van de Nederlandse ziekenhuizen om de patiëntveiligheid te verbeteren.

Bron: VMS zorg

Koninklijke Visio gaat aan de slag met TriasWeb


Visio is een expertisecentrum voor slechtziende en blinde mensen met vestigingen in het hele land en biedt diensten voor zorg, onderwijs, revalidatie, wonen en arbeid. Bij Visio kan iedereen terecht met vragen over slechtziend of blind zijn.

Visio wil zich de komende jaren meer en meer profileren op het thema veiligheid. Om incidenten en risico’s op een efficiënte wijze op te pakken, te melden, te registreren en te analyseren start Visio met de implementatie van TriasWeb.

Meld u aan voor de Triaspect Team Verbeterprijs 2013!

Triaspect nodigt teams en/of teamleiders van zorginstellingen weer uit alle sectoren uit om mee te dingen naar de Team Verbeter Prijs 2013.

Triaspect reikt deze jaarlijkse prijs ieder jaar uit aan het team dat aantoonbaar en continu actief is met leren en verbeteren op het gebied van integrale veiligheid in de zorg. De Team Verbeter Prijs bestaat uit een cheque t.w.v. €1.000,- en een bronzen beeld van kunstenaar Mark Schilders. De prijs wordt uitgereikt op de jaarlijkse Triaspect Conferentie op 16 april 2013.

Meer informatie over de criteria waaraan de inschrijvingen moeten voldoen vindt u in de bijlage hieronder.

Aanmeldingsformulier Triaspect Team Verbeter Prijs 2013.

 

Blog op SKIPR door Jacques de Bekker

Hoe minder commissies, hoe beter het management
Iedere zorginstelling heeft ze. Commissies. Soms zijn het er tientallen. Over tijdelijke commissies hoef ik het hier niet te hebben. Selectiecommissies, onderzoekscommissies, feestcommissies. Na de selectie, het onderzoek of het feest zijn de commissies weer opgeheven. Maar veel commissies zijn ooit in het leven geroepen om permanent actief te zijn. Zijn die wel nodig?

Neem bijvoorbeeld meldingscommissies voor incidenten. Het jaar 2004 bracht een belangrijk keerpunt teweeg in de Nederlandse gezondheidszorg. Vanaf dat jaar richtte de aandacht in alle ziekenhuizen in ons land zich op patiëntveiligheid. Rein Willems, de toenmalige president-directeur van Shell Nederland, werd door minister Hoogervorst van VWS gevraagd om een advies uit te brengen over die veiligheid en vooral wat eraan gedaan zou moeten worden. Uit de Verenigde Staten waren alarmerende berichten verschenen over tienduizenden doden per jaar door fouten en ongevallen in ziekenhuizen. Onaanvaardbaar, zo vond de Amerikaanse overheid. In ons land zou het waarschijnlijk niet veel anders zijn, zo was de algemene opvatting. Cijfers waren er niet, deskundigen spraken van tussen de 1.500 en 6.000 vermijdbare sterfgevallen. In november 2004 verscheen het rapport van Willems met de daarna talloos vaak geciteerde titel ‘Hier werk je veilig, of je werkt hier niet’. Het in dat rapport genoemde Veiligheid Management Systeem (VMS) begon daarna aan een opmars in de vaderlandse gezondheidszorg.

Vermijdbare sterfgevallen

Of het aantal vermijdbare sterfgevallen in die acht jaren door alle aandacht voor patiëntveiligheid is afgenomen is nog maar de vraag. Cijfers uit 2008 wezen daar niet op: 1.960 jaarlijks te vermijden doden – alleen in ziekenhuizen, wat een kleine verhoging was ten opzichte van de eerste meetresultaten uit 2004 (1.735). Ziekenhuizen werden verplicht om een certificeerbaar VMS in te voeren. De laatste peildatum waarop dat moet gebeuren is 1 januari 2013. De meeste ziekenhuizen schijnen inmiddels zo ver te zijn.

Veilig Incident Melden

Een van de verschijnselen van de nieuwe aandacht voor patiëntveiligheid was VIM: Veilig Incident Melden. Een uitstekend initiatief, want de cultuur rondom veiligheid kon wel wat verbeterd worden. Centrale meldingscommissies, meestal MIP genoemd, transformeerden tot centrale VIM-commissies. En tegelijkertijd werden op afdelingsniveau decentrale VIM-commissies ingesteld. Het aantal incidentmeldingen is geëxplodeerd, maar of deze ook enorm in aantal toegenomen commissies nu wel de juiste aanpak zijn om de zorg veiliger te maken is nog maar de vraag.

Verbetering?

Sinds begin van de zeventiger jaren van de vorige eeuw kennen onze zorginstellingen het verschijnsel meldingscommissies voor incidenten. Aanvankelijk FONA, later FOBO, MIP, MIC, MIZ en dergelijke geheten, werden meldingen door deze centrale commissies in behandeling genomen. Uit vele publicaties die verschenen in de voorbije decennia kan worden opgemaakt dat deze commissies nauwelijks iets hebben bijgedragen aan het leren en verbeteren van de kwaliteit en veiligheid. Waarom dan toch gekozen voor nog veel meer commissies toen het vanaf 2004 menens werd met de patiëntveiligheid? Waarom niet geleerd van dat mislukte verleden?

Verantwoordelijkheid

Veiligheid en kwaliteit behoren tot de primaire verantwoordelijkheden van het management. Daarover verschilt niemand van mening. Maar over die invulling van verantwoordelijkheden blijven de meningen verdeeld. Het begint bij de operationele manager, het afdelingshoofd of de teamleider. Daar waar incidenten plaatsvinden en risico’s de kwaliteit van zorg bedreigen, hebben zij de verantwoordelijkheid op te treden en het initiatief te nemen. Ook om bijvoorbeeld het proces van open communicatie binnen hun team te stimuleren, door te bouwen aan onderling vertrouwen. Opdat risico’s en incidenten een logisch onderdeel zijn van integraal management. Een permanente commissie is daar niet voor nodig.

Afschaffen

Binnen de VVT-sector worden meldingscommissies steeds meer afgeschaft. Arbo-, klachten- en kwaliteitsfunctionarissen krijgen als functie het overzicht te behouden van meldingen, om lering te trekken voor andere afdelingen en locaties. Het afhandelen van meldingen ligt in de lijn, die ondersteund wordt door de staf. Zoals het hoort. In het boek Het Nieuwe Melden (zie www.actiz.nl) is daar meer over te lezen.

Ik durf de stelling aan dat het aantal commissies in instellingen omgekeerd evenredig is aan de kwaliteit van het management. Met andere woorden: hoe minder commissies, hoe beter het management.

Jacques de Bekker
Directeur van Triaspect, instituut voor veilig verbeteren

Datum: 12 november 2012
Bron: SKIPR

3de Triaspect Conferentie op 16 april 2013

WEGENS GROOT SUCCES VOL – INSCHRIJVING GESLOTEN

Op 16 april organiseren wij onze jaarlijkse Triaspect Conferentie over zorgveiligheid bij GGZ Centraal in Amersfoort. Daar zal ook dit jaar weer Triaspect Team Verbeter Prijs uitgereikt worden.

Doel van deze dag is om te inspireren met geslaagde verbeteractiviteiten uit de praktijk en om informeel in contact te komen met vakgenoten. In de ochtend wordt voor de Team Verbeter Prijs 2013 uitgereikt door juryvoorzitter Sabine Uitslag, ex-Tweede Kamerlid. De prijs bestaat uit een oorkonde, een wisseltrofee en een geldbedrag van 1.000 euro voor het winnende team dat aantoont duurzaam met leren en verbeteren actief te zijn. Ook wordt het nieuwste deel in de reeks Veiligheid In Zicht ten doop gehouden, over het analyseren van risico’s en incidenten. Iedere deelnemer ontvangt een gratis exemplaar aan het einde van de dag.

De presentators van de verschillende masterclasses vertellen daarna kort maar krachtig over het onderwerp waar zij in gespecialiseerd zijn. Deelnemers kunnen zelf kiezen door welke onderwerpen ze zich verder willen laten prikkelen na het plenaire gedeelte. De onderwerpen op deze dag zijn een actuele landelijke benchmark van tienduizenden incidentmeldingen, LEAN management, PRISMA light, Prospectieve Risico analyse light, verbeteren in de praktijk, agressie en sociale veiligheid, risicoscans en een Filosofisch Café over Het Waarom Van Verbeteren. Al deze onderwerpen komen in interactieve workshops aan de orde.

Download hier de officiële uitnodiging met het gehele programma.

INSCHRIJVING GESLOTEN – WEGENS GROOT SUCCES VOL

2e MTO met TriasWeb bij Zorgcentra Betuweland

Zorgcentra Betuweland is voor de 2e keer gestart met een MTO of loyaliteitsonderzoek met TriasWeb.

Middels een digitale webenquete, vormgegeven in de eigen huisstijl, vullen alle medewerkers in 5 tot 10 minuten het digitale MTO in. De meldingen komen direct, anoniem, terecht bij de eigen afdeling en leidinggevenden binnen TriasWeb. Op deze manier is het een geïntegreerd onderdeel van het VMS.

De echte gewetensvraag van het onderzoek zit in de staart: “Zou u Zorgcentra Betuweland aanbevelen bij vrienden of familie?”. Het antwoord op deze vraag geeft natuurlijk prachtig aan hoe men kijkt naar het eigen werk en de organisatie.

Klik hier voor meer informatie over het TriasWeb MBO.

Het MTO van Betuweland in eigen huisstijl

Ambulancedienst Zuid-Holland Zuid gaat aan de slag met TriasWeb

De Ambulancedienst Zuid-Holland Zuid (ADZHZ) is een van de 25 Regionale Ambulancevoorzieningen (RAV) in Nederland en bestaat uit een ambulancedienst en een meldkamer. In Zuid-Holland Zuid behandelt de RAV vanuit zes ambulanceposten, jaarlijks 33.000 hulpvragen. De zes ambulanceposten zijn verspreid over de regio, omdat een ambulance binnen vijftien minuten na een spoedmelding aanwezig moet zijn.

Ambulancedienst Zuid-Holland Zuid wil zich de komende jaren meer en meer profileren op het thema veiligheid. Aandacht voor het omgaan met incidenten en risico’s is een belangrijke pijler in dit streven. Om incidenten en risico’s op een efficiënte wijze op te pakken, te melden, te registreren en te analyseren gaat ADZHZ aan de slag met TriasWeb, het digitale meld- en verbetersysteem van Triaspect.

Samenwerking Triaspect en UNIT4 CURA


Triaspect is begin 2012 een partnership aangegaan met UNIT4 voor de ontwikkeling van een incident- en risicomanagementmodule binnen hun Elektronisch Cliënten Dossier (ECD): UNIT4 Cura.

UNIT4 is een internationaal opererende software-onderneming en levert diensten aan ruim 300 zorginstellingen en ziekenhuizen. UNIT4 Cura, is een geïntegreerd zorginformatiesysteem (ECD, planning, logistiek, hrm & salaris, financiële administratie, effectanalyse) voor verpleeg- en verzorgingshuizen, thuiszorg, gehandicaptenzorg en jeugdzorg. Met de kennis en kunde van Triaspect en ons eigen meld- en verbetersysteem TriasWeb, wordt een geïntegreerd meld- en verbetersysteem te ontwikkeld binnen Cura.

De voordelen hiervan zijn:
- Alles binnen één systeem,
- Directe koppeling met cliëntgegevens,
- Incidenten, risico’s en verbeteracties direct in beeld, ook als het cliënten betreft,
- Een volwaardig VMS binnen het ECD.

Op dit moment worden de eerste gezamenlijke implementaties uitgerold. We houden u op de hoogte van de ervaringen!

Als u vragen heeft, neem gerust contact op.

Een cultuuromslag is nodig om vermijdbare wondinfecties te voorkomen

Met verborgen camerabeelden laat het tv-programma ZEMBLA zien dat regels voor handhygiëne op grote schaal worden overtreden. Artsen en verpleegkundigen dragen ringen en horloges terwijl dat ten strengste verboden is. Met het dragen van sieraden kunnen levensbedreigende bacteriën worden overgedragen aan patiënten. Op de beelden is te zien dat artsen en verpleegkundigen elkaar niet durven aan te spreken op ernstige overtredingen van hygiëneprotocollen in ziekenhuizen.

We zien wel dat artsen zich niet aan de regels houden, maar we durven er niets van te zeggen”, vertelt een verpleegkundige in de uitzending. Professor Johan Lange, hoogleraar chirurgie aan het Erasmus MC, constateert dat juist die angst gevaarlijke situaties voor de patiënt oplevert. Hij zegt in ZEMBLA: “De cultuur is op dit moment ongeschikt om elkaar aan te spreken.” Professor Jan Klein, bijzonder hoogleraar Veiligheid in de Zorg aan de Erasmusuniversiteit, maakt zich ook zorgen over de angstcultuur. Hij vertelt in de uitzending dat verpleegkundigen die wel hun nek uitsteken, er later ‘de zure vruchten van plukken’

Microbioloog Jan Kluytmans geeft in Medisch Contact aan dat een cultuuromslag nodig is om vermijdbare wondinfecties te voorkomen. ‘Er is een patroon van vrijblijvend met de regels omgaan. Er is in geen enkel opzicht sprake van een veiligheidscultuur’, zegt Kluytmans na het zien van de beelden van Zembla.

Zembla-verslaggever Ton van der Ham bood zich voor de uitzending voor vier weken aan als vrijwilliger patiëntenvervoer in verschillende ziekenhuizen. Hij brengt patiënten naar de operatiekamer en is ook gastheer op een verpleegafdeling. Bekijk hier de uitzending.

Triaspect gaat al jaren het gesprek aan met zorgteams over een veilige cultuur. Ons motto luidt: “Ik werk in een veilig team. Op een afdeling die veilig is voor iedereen. Zowel voor cliënten als medewerkers, andere disciplines en bezoekers”. Wij helpen u graag om uw team meer bewust te maken van risico’s en een veilige cultuur te creëren. Neem contact met ons voor meer informatie.

Succesvolle pilot Lean Management St Maartenskliniek

De klinische apotheek van de St Maartenskliniek te Nijmegen heeft een succesvolle pilot Lean Management afgerond. Het team had voor de vakantie een start gemaakt met het thema. Tijdens de eerste workshop:
- waren de doelen tegen het licht gehouden,
- werd het kernproces opgetekend met elkaar,
- werden de verspillingen en bottleneck in beeld gebracht
- en werd kennis gemaakt met de lean meldmodule van TriasWeb.

Het team werd op pad gestuurd met de opdracht om een maand lang dagelijkse verspillingen concreet te melden. Alle meldingen van een maand bij elkaar opgeteld, werd de input voor de 2e workshop. Die stond in het teken van het analyseren van de feiten en in beeld brengen van de kernoorzaken. Verrassend was dat de uitkomsten uit de meldingen (de feiten) niet altijd aansloten bij de verspillingen uit de brainstorm van workshop 1.

Tijdens de laatste workshop werden de concrete verbeterplannen en de opbrengsten gepresenteerd aan het team en de leiding. Verder werden de plannen geborgd binnen Triasweb en werden een tweetal concrete verbetertrajecten opgepakt met het team.

Bij akkoord van het hoger management, vind binennkort een uitrol over het hele ziekenhuis plaat.

Blog op SKIPR door Jacques de Bekker

Goede voorlichting: het kan ook anders

Bestuurders kunnen niet alles weten. Dus hebben ze in grotere instellingen expertise in huis waarop ze een beroep doen om hen goed voor te lichten. Dat mag je ten minste hopen.

Goed voorlichten
Goed voorlichten is vooral objectief en deskundig informatie verschaffen. Passend binnen de missie en visie van de organisatie. Op basis van dat advies moeten immers besluiten worden genomen. Die kunnen verstrekkende gevolgen hebben.

Neem nu eens de aanschaf van een softwarepakket. Bijvoorbeeld om incidenten mee te melden. Je mag niet van de gemiddelde bestuurder verwachten dat hij weet of het beter is om een softwarepakket te laten draaien op de eigen servers van de instelling of op de servers van een leverancier. Dat laatste wordt ook wel ‘saas’ genoemd: software as a service.

Afgaan op experts
De bestuurder vraagt het advies aan zijn ict-afdeling. Daar zitten de experts. En als het hoofd van de ict-afdeling beweert dat het draaien van een pakket met gevoelige informatie het meest veilig is op de eigen servers, waarom zou de onwetende bestuurder aan dat advies twijfelen?
Deed hij dat maar, want het is namelijk een verkeerd advies: het extern hosten van software – ook wel ‘in the cloud’ genoemd – is objectief de meest veilige manier, vergelijkbaar met internetbankieren. Leveranciers nemen geen enkel risico en voldoen allemaal aan strenge internationale veiligheidseisen.

Verkeerd advies
Zo’n advies van eigen bodem deugt niet, daar zit dus iets anders achter. Bijvoorbeeld dat het om werkgelegenheid gaat. Dat de omvang van ict-afdeling mogelijk in gevaar komt. Uitbesteden van productie is doorgaans aanmerkelijk goedkoper, dat bewijst outsourcing al vele jaren. Ook voor softwarepakketten gaat dat vaak op. Interne hosting met eigen beheerslasten om die pakketten zelf draaiende te houden is veel duurder dan het extern hosten. Maar dan moet je wel goed worden voorgelicht.

Omslachtige aanbestedingstrajecten
Of neem de afdeling inkoop. Ook die roert zich nadrukkelijker de laatste jaren. Hoofden inkoop coördineren steeds vaker aanbestedingstrajecten voor de aanschaf van softwaresystemen. Ze nemen hun werk serieus. Ze stellen dikke boekwerken samen –Request For Proposal genoemd – met soms honderden eisen en wensen waaraan een systeem moet voldoen. Inclusief uitgebreide, in details uitgewerkte procedures die beslist gevolgd moeten worden, anders diskwalificeert de leverancier zich. Niet meedoen is voor de meeste aanbieders geen optie in deze tijd van economische malaise, dat kunnen zij zich niet veroorloven.
Het laat zich eenvoudig berekenen dat er vele tienduizenden euro’s zijn gemoeid met alle tijd die interne functionarissen bezig zijn met deze uitgebreide aanbestedingen. Want vergeet niet dat er nog allerlei inspraakrondes zijn met eindgebruikers. Ook de aanbieders zijn dagenlang bezig om hun offerte geheel in overeenstemming met alle regels aan te leveren.

Verhoudingen zoek
Als het nou zou gaan om een nieuw gebouw van tien miljoen euro, dan zijn al die inspanningen te begrijpen. Maar het betreft hier slechts een elektronisch meldsysteem voor incidenten met een eenmalige investering van misschien een kleine tienduizend euro en jaarlijks een paar duizend euro. Dat hele circus van aanbestedingen overstijgt dus ruimschoots de kosten van de aanschaf van een softwarepakket.

Gezond verstand
Het kan zo anders en zo simpel. Bestuurders, omschrijf je visie, je beleid, je doel. Maak daarin duidelijk hoe je de aandacht voor veiligheid in je instelling wil vergroten en hoe je risico’s wilt inventariseren en reduceren? Nodig drie leveranciers uit, praat een half uur met hen, hak een knoop door en vraag om een efficiënt voorstel met een aantrekkelijke prijs.

Bestuurders kunnen niet alles weten. Dat klopt. Maar als ook het gezonde verstand hen in de steek laat, is het einde zoek. Dan zijn de interne experts de baas.

Jacques de Bekker
Directeur van Triaspect, instituut voor veilig verbeteren

Datum: 6 september 2012
Bron: SKIPR

LEAN specialist Triaspect spreekt op 16de congres Patiëntenlogistiek

Tijdens het 16e congres Patiëntenlogistiek van het Leids Congres Bureau op 4 december 2012 in Rotterdam staat de mens (zowel de patiënt als de professional) centraal. Ziekenhuizen met aandacht voor patiënt en medewerker bij het optimaliseren van zorgprocessen geven een kijkje in hun keuken. Uiteraard is er ook voldoende gelegenheid om ervaringen met elkaar uit te wisselen.

Onze LEAN Specialist, Ingrid Marttin zal samen met Monique Royen spreken op dit congres. Zij zijn beiden lid van de stuurgroep ontslaggericht werken Canisius Wilhelmina Ziekenhuis. Hun bijdrage gaat over een optimale ontslagplanning en de organisatie van een schakelfunctie tussen patiënt, ziekenhuis, thuiszorg en andere hulpverlenende instellingen.

Bekijk hier het hele programma. Als je ook bij dit congres aanwezig wilt zijn, schrijf je dan hier in.

–> Naar meer informatie over de training LEAN Management <–

Patiënt veiliger in ziekenhuis, als de leiding maar goede voorbeeld geeft

Verpleegkundigen laten patiënten minder vaak vallen, dienen minder vaak verkeerde medicijnen toe en wassen vaker hun handen als de leiding op afdelingen hamert op patiëntveiligheid én zelf het goede voorbeeld geeft. Dit blijkt uit nieuw onderzoek.

Bart Dierynck, onderzoeker aan de universiteit van Tilburg, en zijn co-auteurs bevroegen ruim vijfhonderd verpleegkundigen en hun leiding hierover. De verpleegkundigen zeiden de veiligheidsregels nauwkeuriger op te volgen als de leiding ‘doet wat ze zegt’. Ook voelen ze zich dan veiliger om fouten toe te geven en te bespreken. Beide factoren hebben een positief effect op de patiëntveiligheid van de afdeling.

Dieryncks onderzoek vond plaats in Belgische ziekenhuizen, maar volgens hem zijn de resultaten ook van toepassing op Nederlandse ziekenhuizen. De resultaten worden binnenkort gepubliceerd in het wetenschappelijke tijdschrift Journal of Applied Psychology. Elk jaar overlijden in Nederland zo’n tweeduizend patiënten na een medische fout.

‘De casus VUmc is dus hoe het niet moet’
Het onderzoek is temeer interessant omdat het VUmc in Amsterdam vorige week in opspraak raakte doordat het bestuur een ‘klokkenluider’ ontsloeg die extern had geklaagd over gebrekkige patiëntveiligheid. Dierynck:
Een mooie casus, want je zag – op afstand – precies hoe het niet moet verlopen. De leiding zégt dat ze patiëntveiligheid belangrijk vindt, maar ontslaat vervolgens de mensen die fouten aankaarten.

Bron: NRC.nl
Publicatiedatum: 29 augustus 201

–> Naar de training Veilig Verbeteren: systematisch verbeteren met zorgteams <–

Boekpresentatie: Regie over Verbeteren

Dinsdag 23 oktober 2012 van 16.00 – 17.30u in Amsterdam

In elk bedrijf komt het wel voor, veranderprocessen en verbetertrajecten. Maar wat houdt dit precies in, wat betekent dit voor de organisatie en hoe vlieg je zoiets aan? Welke aspecten zijn er nodig om veranderingen te begeleiden, en wat houden deze aspecten in? Vanuit relevante ervaringen van organisaties uit diverse branches, en een praktische en pragmatische insteek, zal ingegaan worden op deze vraagstukken.

Het doorvoeren van veranderingen binnen een bedrijf is geen eenvoudige opgave. Wat heb je hier voor nodig, waar moet op gelet worden en hoe wordt het een succesvol traject? Om hier antwoord op te kunnen geven is er een panel opgericht met daarin veranderaars vanuit verschillende bedrijven uit diverse branches zoals industrie, overheid, en financieel. Vanuit praktijkervaring met verandertrajecten binnen deze verschillende bedrijven zijn tijdens diverse sessies tal van ervaringen ingebracht met betrekking tot het doorvoeren van verbeteren binnen een organisatie. Veel organisaties lijken te kampen met vergelijkbare uitdagen en kunnen vanuit die positie elkaar aanvullen en ondersteunen.

Om bedrijven te kunnen helpen bij hun eigen veranderproces is er een model opgesteld op basis van de lessons learned vanuit de verschillende participanten. Het doel hiervan is om als handvat te kunnen dienen bij het opzetten van een verbetertraject, los van de situatie, de organisatie en de context. Het beschrijft een achttal aspecten die vanuit de opgedane ervaring als essentieel zijn bevonden voor een succesvolle afloop van het traject. Daarnaast wordt ingegaan op hoe deze aspecten ingezet kunnen worden door een veranderaar om de verandering te begeleiden en te sturen, en wat de elementen zijn waar deze veranderregisseur expliciet op moet letten.

Interesse in verbetertrajecten, veranderprocessen, impact op een organisatie of praktijkvoorbeelden van een groot aantal top 100 bedrijven uit Nederland? Kom dan samen met Ingrid Marttin, de LEAN-specialist van Triaspect naar deze presentatie, waarbij tegelijkertijd ook de boekpresentatie plaatsvindt.

Schrijf je hier in via www.dialogueshouse.nl.
Wees er snel bij, want er zijn nog maar enkele plaatsen beschikbaar.

–> Naar de training Veilig Verbeteren: systematisch verbeteren met zorgteams <–

Nieuwe serie Kijken in de Ziel bij NTR

Na de series over psychiaters (bekroond met de Zilveren Nipkowschijf), voetbaltrainers, advocaten en politici komt de NTR nu met een nieuwe serie van Kijken in de Ziel, waarin Coen Verbraak praat met artsen. Cardiologen, oncologen, chirurgen, neurologen en tal van andere medici praten zes weken lang met Coen Verbraak over hun vak én over zichzelf.

In de aflevering van maandag 20 augustus gaat het over het maken van fouten door artsen. Wie werkt maakt fouten. Maar als de dokter fouten maakt, kunnen de gevolgen buitengewoon ernstig zijn. In Nederland sterven per jaar naar schatting 2000 mensen door fouten van artsen en andere zorgverleners. Hoe kan dat? En wat is daar eigenlijk aan te doen? Of is het maken van fouten niet of nauwelijks te voorkomen? Coen Verbraak gaat hierover in gesprek met verschillende medici.

Bekijk de aflevering Spaanders op uitzending gemist.

Triaspect bij Filosofisch Café Nijmegen

Kan dit niet beter?

Sneller, effectiever, sterker en productiever. Wie wil dat nou niet? ‘Verbeteren’ is het toverwoord van deze tijd. Organisaties zijn bezig met verbetermodules en mensen worden gestimuleerd om zichzelf continue te verbeteren. Waarom doen we dat eigenlijk? Waar komt die dwangmatige prestatieverbetering vandaan?

Op dinsdag 4 september kan iedereen hierover met ons mee filosoferen in het Filosofisch Café Nijmegen. Filosofe Mirjam Schuijff, werkzaam bij het Rathenau Instituut, zal verschillende technieken voor menselijke verbetering (human enhancement) bespreken. Maar is dat verbeteren eigenlijk wel een goed idee? Moeten we niet gewoon tevreden zijn met wat we hebben? Wordt onze wereld door al het verbeteren ook een‘betere’ wereld? Kortom, kan dit niet beter?

Wat: Filosofisch Café Nijmegen
Wanneer: Dinsdag 4 september om 20:00uur
Waar: Café Trianon in Nijmegen
Kosten: Entree: €3,-

Subsidie van €10.000 voor agressietraining

Vanaf 1 september 2012 kunnen zorginstellingen een aanvraag indienen voor externe ondersteuning gericht op de implementatie van integraal anti-agressiebeleid. Triaspect kan daarbij helpen met de training Agressie in Beeld.

Waarom subsidie?
Vermindering van agressie en geweld in de zorg is hard nodig. Van 2012 tot en met 2015 is er per jaar € 1 miljoen beschikbaar voor externe ondersteuning van instellingen bij de implementatie van integraal beleid tegen agressie. Per jaar is er maximaal € 10.000 voor ondersteuning van 100 individuele instellingen beschikbaar.
De aanvraag voor ondersteuning is beperkt tot vijf branches in de zorg te weten de geestelijke gezondheidszorg en verslavingszorg (GGZ), de gehandicaptenzorg (GHZ), de jeugdzorg (JZ), de verpleeg- en verzorgingshuizen en thuiszorg (VVT) en de ziekenhuizen, zowel algemeen als academisch en revalidatiecentra (ZKH). Het Centrum voor Arbeidsverhoudingen Overheidspersoneel (CAOP) voert de ondersteuningsregeling uit. Sociale partners in de zorg zien toe op de uitvoering van de regeling.

>>Lees hier meer >>

TriasWeb opfris / upgrade cursus

Veel instellingen gebruiken TriasWeb reeds jaren als meldsysteem voor onder andere incidenten en risico’s. Steeds vaker zijn leiding en koplopers toe aan de volgende stap in het gebruik; het leren analyseren van de data uit TriasWeb en het opzetten van verbeteracties. Om aan deze behoefte te voldoen hebben wij een “upgradecursus” samengesteld.

Klik -hier- voor meer informatie.

Pak verspilling in de zorg aan met Lean!

Er moet een einde komen aan verspilling in de zorg. Dat vindt minister Edith Schippers (Volksgezondheid) die geschrokken is van recent onderzoek dat uitwees dat patiënten in de thuiszorg gemiddeld voor zo’n 100 euro aan overgebleven medicijnen, verbandmiddelen en andere materialen thuis hebben liggen. Lees het volledige artikel op Nu.nl.

Met een TriasWeb module en training Lean Management helpen we je om de kosten en de kwaliteit van zorg in de hand te houden, door te kijken naar waarde en verspilling in het werkproces. Lean wordt steeds meer gehanteerd als basis voor continue verbetering binnen teams en organisaties.

>> Meer lezen >>

NIEUW: Training Veilig Verbeteren

“Wij hebben 3000 incidentmeldingen, maar er gebeurd weinig mee”
“Als ik een verbeteridee heb, wordt er niet naar geluisterd”
“Wij hebben veel verbeteracties, maar we borgen te weinig”,
“Ik weet eigenlijk helemaal niet wat andere teams hebben bedacht om deze risico’s aan te pakken!”

Triaspect heeft een aanpak ontwikkeld die aansluit op deze vragen. Na drie werksessies van drie uur, verdeeld over een periode van twee tot vier maanden ligt er een eigen verbeterplan op tafel. Dit plan is opgesteld door het team zelf, met praktisch gerichte verbeteracties. De eigen incident-, risico- en meldinformatie vormt de basis voor het systematische verbetering binnen teams.

Hier vindt u meer informatie over deze training.

“Ik meld omdat het moet”.

Meer dan de helft van respondenten in onze trainingen geeft dit als reden om incidenten te melden (na de training is dit percentage nul…). De meldcultuur is in onze zorginstellingen tamelijk goed ontwikkeld, hoewel het twijfelachtig is wat je aan meldingen hebt die worden gedaan ‘omdat het moet’. Deze meldcultuur past heel goed in het kader van controleren. Onze huidige samenleving is een controlemaatschappij. In vele sectoren is het geklaag niet van de lucht dat medewerkers hoofdzakelijk bezig zijn met administratieve handelingen en het afvinken van wat ze gedaan hebben. Controleren is een behoorlijk conservatieve manier van leren. Die gaat voorbij aan ontwikkeling en groei. Een grote stap voorwaarts zou het zijn als het management ruimte, vrijheid en vertrouwen geeft aan teams om zelf invulling te geven aan hun doelstellingen. Stimuleren dus. Een vorm van leren waar veel medewerkers al heel wat gelukkiger van worden.

Ons leernetwerk ‘Veilige locatie‘ is in samenwerking met Actiz opgezet om locatiemanagers de gelegenheid te bieden om op hun eigen locatie te werken aan een veilig klimaat: voor cliënten, medewerkers en bezoekers. Stimuleer je collega’s!

De training gaat in september van start. Kijk hier voor meer informatie en schrijf je in!

Ook GGZ Friesland en Trimenzo gaan melden en verbeteren met TriasWeb

GGZ Friesland, biedt professionele hulp aan mensen met psychiatrische stoornissen of ernstige psychische problemen in de provincie Friesland.

Trimenzo ondersteunt oudere en andere zorgvragers in de gemeente Voorst met passende dienstverlening op het gebied van zorg, welzijn en wonen.

Beide organisaties beginnen na de zomer met het implementatietraject van TriasWeb.

Clementia Zorgverleners, Christelijk Centrum De Nes & Cordaan gaan aan de slag met TriasWeb

Clementia Zorgverleners biedt kwalitatief hoogstaande zorg aan cliënten met een lichamelijk of verstandelijke beperking. Zij beginnen na de zomer met het implementatietraject van TriasWeb.

Christelijk Centrum De Nes biedt een uitgebreid zorgprogramma voor mensen met een psychisch probleem. Bij de Nes is al begonnen met de invoering van TriasWeb.

Cordaan richt zich op mensen die korte of lange tijd verpleging, verzorging, begeleiding en/of ondersteuning nodig hebben. Na de zomer wordt een start gemaakt met de implementatie van TriasWeb.

Winnaar gratis workshop risicomanagement

Op de Triaspect Conferentie op 17 april in Amersfoort heeft u kennis kunnen maken met een aantal van onze samenwerkingspartners: Delta Pi en Pool Management & Organisatie.

Bij de informatiestand van Delta Pi maakte u kans op een gratis workshop risicomanagement.
Deze is gewonnen door mevrouw Ima Bouma van UMCG!

Van harte proficiat namens het hele team van Triaspect.

Triaspect onderdeel expertteam Lean Management

Pool Management, onze partner in interimmanagement, heeft een expertteam opgericht voor leanmanagement in de zorg. Triaspect is een onderdeel van dit team, waarin ruime verbeterervaring van de trainers en adviseurs gekoppeld wordt aan de leantools van Triaspect. Hierdoor ontstaat een unieke combinatie die voor echte verbetering op de werkvloer zorgt.

Lees meer in deze FACTSHEET LEAN in de zorg.

Fotoverslag Triaspect Conferentie 2012

Hieronder vindt u een fotoverslag van de Triaspect Conferentie 2012 op 17 april in Amersfoort.
Fotograaf: Joe Hammond.


Ochtendprogramma Triaspect Conferentie


Dagvoorzitter Jacques de Bekker – Directeur Triaspect


Bas Schreuder (bestuurder GGZ Centraal)
over: de bestuurder, veiligheid en TriasWeb


Tineke van Sprundel (ActiZ)
over: zorgveiligheid als speerpunt van beleid in de VVT-sector


Ingrid Marttin (Triaspect)
over: leanmanagement


Nanda van Doremalen (Triaspect)
over: van registreren naar verbeteren


Ton Sol (Ziekenhuis Gelderse Vallei)
over: de afdelingsmanager, teamveiligheid  en TriasWeb


Auteur Mieke Veraart ontvangt het eerste exemplaar Over de Grens


Mieke Veraart vertelt over Sociale Veiligheid in de Care


Juryvoorzitter Jan Tromp


Karin Heijerman neemt namens FPC Oldenkotte
de Team Verbeter Prijs 2012 in ontvangst


Deelnemers


Team Verbeter Prijs


Verrassingsoptreden Jacques de Bekker – We hebben maar één termijn


Muzikale afsluiting ochtendprogramma

Bekijk hier het lied “We hebben maar één termijn” door Jacques de Bekker

NIEUW: Boek Over de Grens door Mieke Veraart

Triaspect, instituut voor veilig verbeteren, brengt een nieuw deel uit in de reeks Veiligheid in Zicht. Het boek gaat over sociale veiligheid in de care, met name instellingen in de GGZ, de VVT en de gehandicaptenzorg. Aan de hand van vele praktische voorbeelden maakt de auteur inzichtelijk hoe gewerkt kan worden aan een klimaat, waarin cliënten en medewerkers sociaal veilig kunnen leven en werken. Op de eerste plaats gaat het om preventie en het signaleren van risico’s die de sociale veiligheid kunnen bedreigen. En als het dan toch een keer mis gaat en een grens wordt overschreden, biedt dit boek een concrete leidraad voor het oplossen van problemen en het herstellen van relaties. Ook is aandacht voor een goede opvang van slachtoffers en het stellen van grenzen aan hen die de sociale veiligheid verstoren. En hoe we kunnen leren van incidenten, zodat ze niet een tweede keer gebeuren.

Het eerste exemplaar van Over de grens is aan de auteur, Mieke Veraart, overhandigd tijdens de Triaspect Conferentie van 17 april, door Jacques de Bekker, directeur van Triaspect. Alle deelnemers aan het congres ontvingen gratis het nieuwe boek.

Uitreiking Over de Grens aan Mieke Veraart

De reeks wordt uitgegeven door Triaspect uit Nijmegen, het instituut dat met training, advies en ICT (TriasWeb) al jarenlang actief is op het gebied van kwaliteit en veiligheid in de gezondheidszorg.

Het boek is hier te bestellen voor €12,95.

Voor meer informatie over het boek of interviewafspraken met de auteur kunt u bellen met Triaspect – 024-35 000 40.

En de winnaar is…. FPC Oldenkotte!

Jan Tromp, oud bestuurder van GGZ Breburg Groep, reikte gisteren als voorzitter van de jury de eerste Team Verbeter Prijs uit, beschikbaar gesteld door Triaspect, instituut voor veilig verbeteren. Karin Heijerman en haar team van Forensisch Psychiatrisch Centrum Oldenkotte zijn de winnaars geworden van het bronzen kunstwerk van Mark Schilders en een cheque ter waarde van €1.500,-.

In haar bedankje ging Heijerman in op hun project Beter Een Step Dan Een Mep, over de aanschaf van steps in geval van nood als medewerkers bij alarmering collega’s in andere paviljoens moeten assisteren bij geweldsincidenten. Zij worden geacht tijdig op de juiste plaats te zijn, maar de locaties liggen soms drie- of vierhonderd meter uit elkaar. In de praktijk blijken de conditie en de leeftijd van veel collega’s ervoor te zorgen zij uitgeput op de plek des onheils aankomen. Vaak zijn zij dan buiten adem en onvoldoende in staat adequaat hulp te bieden. Het idee van de steps is afkomstig van cliënten en medewerkers, zij hebben een gezamenlijk belang dat er zo snel mogelijk optimale hulp kan worden geboden. De hele instelling heeft baat bij deze steps.

Daarnaast vertelde Heijerman enthousiast over de betrokkenheid van haar medewerkers, hoe zij met haar team actief bezig is met het opsporen van risico’s en het verbeteren van de veiligheid voor iedereen. Ook de directie van Oldenkotte is zichtbaar bezig de aandacht voor veiligheid uit te dragen.


Nominaties Team Verbeter Prijs

De nominaties voor de Team Verbeter Prijs 2012 zijn bekend. Uit alle inzendingen zijn de volgende drie instellingen gekozen en op de short list geplaatst:

  • Brabant Zorg (De Wellen) met Terugdringen Vrijheidsbeperkende Maatregelen
  • Surplus Zorg (Antonius Abt) met Medicatieveiligheid
  • Stichting Oldenkotte met Beter Een Step Dan Een Mep

De jury buigt zich nu over de uiteindelijke winnaar van het kunstwerk en het geldbedrag van € 1.500,-. Het winnende team wordt bekend gemaakt tijdens de jaarlijkse Triaspect Conferentie op 17 april aanstaande en zal een presentatie verzorgen.

Wij bedanken iedereen die de moeite heeft genomen zijn of haar team aan te melden voor de Team Verbeterprijs. Volgend jaar is er weer een nieuwe gelegenheid om mee te doen. Hou onze nieuwsbrieven en website in de gaten!

Triaspect stelt in 2012 voor de eerste keer de Team Verbeter Prijs beschikbaar. De prijs gaat naar het team met de beste praktische verbetering op het gebied van kwaliteit en veiligheid in de zorg.

Programma Veilige Locatie met ActiZ

Leernetwerk voor locatiemanagers in de ouderenzorg

Gedurende vijf bijeenkomsten (met een doorlooptijd van circa 6 maanden) krijgen locatiemanagers in de VVT-branche de kans om met behulp van alle kennis van Triaspect en ActiZ een veiligheidsbeleid te integreren op locatieniveau.

In het najaar van 2011 ontvingen alle bestuurders van de lidinstellingen van ActiZ al een brochure over veiligheidsbeleid met handvatten hoe zij dat beleid zouden kunnen vormgeven. Eerder dat jaar verscheen in opdracht van ActiZ het boek Het Nieuwe Melden, waarin voor teams, teamleiders, locatiemanagers, stafafdelingen en directies hun rol en verantwoordelijkheid wordt uitgewerkt ten aanzien van kwaliteit, veiligheid, risico’s en incidenten.

Het leernetwerk ‘Veilige Locatie’ biedt locatiemanagers de gelegenheid om deze inzichten rondom veiligheid in de praktijk te brengen. Want in de steeds groter wordende VVT-organisaties spelen locatiemanagers een cruciale rol om vanuit beleidsdoelen tot de gewenste veranderingen te komen.

Het programma gaat in september van start en zal bestaan uit verschillende onderdelen:

- Deelnemers krijgen praktische hulpmiddelen aangereikt om op hun eigen locatie te werken aan een veilig klimaat: voor cliënten, medewerkers en bezoekers;
- Er worden inzichten, praktische kennis en ervaringen met het toepassen van hulpmiddelen gedeeld;
- Deelnemers krijgen een account om op een speciaal voor dit doel ontwikkelde applicatie (www.mijnveiligelocatie.nl) hun verbeterplannen en -acties uit te zetten, kennis en knelpunten met elkaar te delen: een gedeelde en besloten digitale werkplaats.

Afhankelijk van de behoefte kan de werkplaats gecontinueerd worden onder deskundige leiding.

De inschrijving voor de eerste reeks bijeenkomsten is gesloten.De inschrijving voor de tweede reeks sessies is geopend! De bijeenkomsten zullen plaats vinden bij ActiZ in Utrecht op donderdag 19 september 2013, donderdag 7 november 2013, donderdag 23 januari 2014, donderdag 6 maart 2014 en donderdag 24 april 2014 van 15:30uur tot 20:00uur. .

Kijk voor meer informatie en het programma ook op www.actiz.nl.

St Maartenskliniek Nijmegen start Lean management met Triaspect

De St Maartenskliniek is een lean management verbetertraject begonnen onder begeleiding van Triapsect. Er zal een start worden gemaakt met de apotheek van het ziekenhuis, waarna verdere uitrol binnen de organisatie zal plaatsvinden.

De unieke combinatie van de TriasLean module binen Triasweb en de praktijkgerichte training, biedt voor de St Maartenskliniek een goede basis voor continue verbetering.

Klik hier voor meer informatie over onze leanaanpak.

Jacques de Bekker sprak op het congres Lent: zet veiligheid in beweging

Tijdens het congres Lent, georganiseerd door Actiz, Consument en Veiligheid, en Brandstof, stond veiligheid in de (ouderen-) zorg centraal. In het karakteristieke pand DeFabrique te Utrecht kwamen vele locatiemanagers, teamleiders, kwaliteitsmanagers en andere geïnteresseerden bijeen om informatie te vergaren en uit te wisselen op het gebied van zorgveiligheid.

Verschillende onderwerpen betreffende zorgveiligheid passeerden de revue. “Wanneer is het goed genoeg?”, aldus Anja Jonkers, namens de Inspectie voor de Gezondheidszorg. Ook zij had geen concreet antwoord op deze vraag: men moet leren van fouten aan de hand van een geaggregeerd meldsysteem, verbeteringen implementeren en altijd alert blijven voor veranderingen.

Ellen Aptroot (psychotherapeut, docent en organisatieadviseur) ging dieper in op deze veranderingen, maar met name gedragsverandering. Volgens haar moet de zwijgspiraal doorbroken worden. Mensen moeten ten alle tijden durven spreken over veiligheid, ook tegenover een managementteam. Ook suggereert zij het ‘bovenprotocollaire protocol’: weten op grond van instinct en reden wanneer een protocol te volgen.

Na verschillende werksessies over onder andere medicatie (positief met pillen), vallen (sta op tegen vallen), en vrijheid (recht op vrijheid) mocht Jacques de Bekker de dag beëindigen. Met een gezonde dosis humor evalueerde hij de dag en benadrukte hij dat een ongeluk soms in een klein hoekje zit, maar dat gedragsverandering noodzakelijk is om de veiligheid binnen zorginstellingen op een hoger niveau te brengen.

Door vele geïnteresseerde en inspirerende mensen is dit congres is voor Triaspect zeer succesvol verlopen!

Triaspect doet calamiteitenonderzoek

Triaspect is de laatste jaren steeds meer gegroeid tot een onafhankelijk instituut dat de richtlijnen volgt van de inspectie voor de gezondheidszorg. Met onze verpleegkundige, medische, veranderkundige en bedrijfskundige achtergronden worden wij dan ook steeds meer gevraagd om onafhankelijk onderzoek te doen naar calamiteiten op een manier waardoor de instelling zelf zoveel mogelijk leert van de calamiteit.

Op dit moment zijn wij bezig met een onderzoek in een groot academisch ziekenhuis.

Klik hier of neem contact met ons op zodra uw instelling te maken heeft met een calamiteit. Vaak een schok voor patiënt, medewerkers en organisatie met grote gevolgen.

Met ons komt u daar sterker uit!

Kennismeeting “Zorgen voor zorg”

Pool management organiseert een kennismeeting voor interimmanageres en consultants op donderdag 29 maart 2012. Start om 16.00.
Restaurant ‘Het Seminar’
Hertmerweg 42
7625 RH ZENDEREN

Pim Südmeier en Ingrid Marttin geven een inspirerende introductie over de kracht van LEAN in de zorg. Om de huidige druk op zorgbehoefte te kunnen opvangen is het voor zorginstellingen noodzakelijk om de effectiviteit en efficiëntie van interne processen onder de loep te nemen. Het doel is betere kwaliteit te leveren tegen lagere kosten.

Tony Wijntuin werkt op dit moment – via Pool Management & Organisatie – aan de opdracht ‘Meedoen ‘Werk(t)’ bij Dichterbij*) in het kader van het In voor Zorg!-programma. Hij is verantwoordelijk voor procesbegeleiding en -ondersteuning van de stuurgroep en het projectteam, dat betrokken is bij de ontwikkeling en implementatie van de nieuwe concepten voor dagbesteding en werk voor mensen met een verstandelijke beperking.

Inschrijving

Stimuleringsregeling Aanpak agressie en geweld in de zorg

De vermindering van agressie en geweld tegen werknemers in de zorg blijft, ondanks vele succesvolle aanpakken, om nieuwe initiatieven vragen. Dat schrijft de minister van Volksgezondheid, Welzijn in de brief ‘Actieplan Veilig werken in de zorg’ aan de zorgsector.

Sociale partners in de zorg vinden dit ook een belangrijk waardoor een extra impuls ontstond om samen met het ministerie vorm te geven aan de realisatie van het anti-agressiebeleid in individuele zorgorganisaties en een landelijke campagne op dit terrein.

Het ministerie zal daartoe in 4 jaar (2012 t/m 2015) een bedrag van € 6 miljoen beschikbaar stellen voor de zorgsector.

Concreet betekent dit dat uw organisatie dit voorjaar een aanvraag kan indienen waarmee per instelling maximaal € 10.000,- aan externe ondersteuning ten behoeve van het voorkomen en tegengaan van agressie en geweld wordt vergoed.

Hiermee worden jaarlijks honderd instellingen met een stimuleringsbijdrage ondersteund.

Bel ons gerust om te verkennen wat de mogelijkheden voor u zijn en hoe wij hierin kunnen ondersteunen.

Jacques de Bekker spreekt op congres Lent over veiligheid in de (ouderen-)zorg

Het congres
Lent is het voorjaarscongres over veiligheid in de (ouderen-)zorg en wordt u aangeboden door Stichting Consument en Veiligheid, in samenwerking met ActiZ. Het vindt plaats op 15 maart 2012 in DeFabrique in Utrecht.

Praktijkverhalen waar u zin van krijgt
Werken in de zorg vraagt veel van u en uw mensen. Medewerkers wordt gevraagd van alle markten thuis te zijn. En de risico’s zijn hoog omdat het om mensen gaat. Elke zorginstelling heeft zijn eigen methodes en zijn eigen cultuur om de richtlijnen en regels na te leven. Maar wat werkt nu het beste? Bij Lent maakt u kennis met de meest effectieve oplossingen om veiligheid in zorg op niveau te houden. Praktijkvoorbeelden waar u zin van krijgt.

Succes door communicatie
Veilige zorg heeft praktische regels, afspraken en monitoring nodig. Dat is bij veel instellingen goed geregeld. Maar om die veiligheid constant te houden en te verbeteren, ligt het succes juist in de communicatie tussen medewerkers. Want wie kent het niet: bedhekken die standaard omhoog worden gezet of incidenten die opnieuw gebeuren omdat over meldingen niet wordt gesproken.
Bij Lent draait het om veiligheidsbewustzijn. U wordt uitgenodigd op een verrassende manier over uw dagelijkse verantwoordelijkheden in veiligheid na te denken. En ermee aan de slag te gaan.
 
Voor wie?
Lent is speciaal gericht op locatiemanagers, teamleiders en kwaliteitsmanagers in de (ouderen-)zorg. En verder voor iedereen die in het dagelijkse werk met veiligheid in zorg te maken heeft.
 
Waarom naar Lent?
Wat neemt u mee naar huis bij een bezoek aan Lent?
• Informatie over bewezen effectieve vernieuwende aanpakken in veiligheid
• Inzicht in hoe deze nieuwe methodieken toe te passen in uw dagelijkse werk
• Het enthousiasme van collega’s begrijpen door de methodes zelf te beleven
• Kennis over het overwinnen van gedragsbelemmeringen op het werk
• Verdiepende kennis over uw eigen eventuele specialisme in zorgveiligeid
• Antwoorden over professionele uitdagingen waar u al lang mee rondloopt
• Nieuwe contacten met collega’s die tegen dezelfde uitdagingen aanlopen
• Een bijzondere herinnering aan een frisse dag vol verrassingen en gezelligheid

Kortom: deze dag mag u echt niet missen als u zich inzet voor veiligheid in de zorg. Want Lent zet veiligheid in beweging!

Klik hier voor de site van Lent

Programma 2e Triaspect Conferentie op 17 april in Amersfoort is bekend!

Na een succesvolle primeur in 2011 organiseert Triaspect dit jaar voor de tweede keer de Triaspect Conferentie. Doel van deze dag is om u te informeren over de mogelijkheden om de zorgveiligheid binnen uw organisatie te verbeteren. Inspirerende sprekers behandelen onderwerpen als landelijke ontwikkelingen in de zorg, veiligheidsbeleid, Lean management en meer. Daarnaast presenteren we het basisontwerp van de nieuwe generatie TriasWeb 2.0 en tonen we u de recentste ontwikkelingen in onze meldroutes en rapportages. Hier vindt u het complete programma.

Dit jaar reikt Triaspect op deze dag voor het eerst de Team Verbeter Prijs uit. De prijs gaat naar het team met de beste praktische verbetering op het gebied van kwaliteit en veiligheid in de zorg. Triaspect nodigt teams / teamleiders in zorginstellingen uit mee te dingen naar de Team Verbeter Prijs, die bestaat uit een oorkonde, een bronzen beeld van kunstenaar Horst Keller en een geldbedrag van € 1.500,-. U kunt uw initiatief aanmelden tot 15 maart 2012. Lees meer over de Team Verbeter Prijs.

Wij hopen u te mogen verwelkomen op 17 april in Amersfoort!
Locatie: symfora, Locatie Zon & Schild,Utrechtseweg 266.

Inschrijving is gesloten.

Triaspect is geaccrediteerd en heeft BTW vrijstelling

Triaspect is vanaf 1 januari 2012 geaccrediteerd door de Accreditatiecommissie van het kwaliteitsregister V&V. Dit betekent dat verpleegkundigen en verzorgenden deskundigheidsbevorderende accreditatiepunten kunnen krijgen bij het volgen van onze trainingen of conferenties.

Daarnaast is Triaspect ingeschreven bij het Register Kort Beroepsonderwijs en daarmee een erkende ‘instelling’ die niet met BTW belast is. Voordeel voor u is dat onze trainingen BTW-vrij worden aangeboden.

Lees meer over onze trainingen.

Praktische handreiking werken met Prisma nu beschikbaar

Op initiatief van de IGZ hebben vijf zorgorganisaties hun ervaringen met de Prismamethode gebundeld in een praktische handreiking die nu beschikbaar is op de ledensite van ActiZ: ‘Werken met Prisma, de praktijk aan woord’.

De Prismamethode is een analysemethode om de oorzaken van (val)calamiteiten te achterhalen. Dat is vaak niet eenvoudig – en het werken met de Prismamethode dus ook niet.

Medewerkers van Stichting Groenhuysen, De Wever, Servicecentrum Het Laar, Surplus Zorg en Stichting tanteLouise-Vivensis hebben hun ervaringen nu gebundeld in de toegankelijke handreiking: ‘Werken met Prisma, de praktijk aan woord’. De deelnemende zorgorganisaties hebben een praktisch toepasbaar analyse format ontwikkeld, en demonstreren dit in casuïstiek uit de eigen praktijk.

Binnen het format is bovendien gekozen voor de oorzakenclassificatie uit de handreiking “Het Nieuwe Melden” (ontwikkeld door Triaspect, in opdracht van ActiZ). Hiermee wordt aangesloten op een werkwijze voor het omgaan met (bijna) fouten en incidenten, die juist gericht is op het voorkomen van incidenten.
Beiden handreikingen zijn ondersteunend bij (bijna) fouten, incidenten en calamiteiten, als onderdeel van de dagelijkse praktijk in een lerende organisatie. Met behulp van de training “Prisma Light” van Triaspect kan men zich bekwamen in de praktische toepassing.

 

Triaspect start met veiligheid in het onderwijs; VRISweb

Schoolveiligheid staat hoog op agenda’s van de overheid en van alle scholen in ons land. Vanaf volgend jaar worden scholen waarschijnlijk verplicht hier inhoud aan te geven, onder andere door veiligheidsincidenten te registreren. Een komende verplichting staat los van de verantwoordelijkheid van scholen om goed te monitoren op veiligheidsbeleid, daar zelf de lead in nemen en dus naar eigen idee een plan te hebben om de veiligheid zo goed mogelijk te borgen. Om dit proces te ondersteunen heeft Triaspect heeft samen met Vlemmings & Van Zwam VRISweb ontwikkeld. Een meld- en verbetersysteem voor incidenten op school, gebaseerd op de VRIS-methode van het Centrum voor Criminaliteitspreventie en Veiligheid (CCV ).

Triaspect Team Verbeterprijs 2012

Triaspect stelt in 2012 voor de eerste keer de Team Verbeter Prijs beschikbaar. De prijs gaat naar het team met de beste praktische verbetering op het gebied van kwaliteit en veiligheid in de zorg. De prijs wordt uitgereikt op de jaarlijkse Triaspect Conferentie op 17 april 2012 in Amersfoort. Triaspect nodigt teams / teamleiders in zorginstellingen uit mee te dingen naar de Team Verbeter Prijs, die bestaat uit een oorkonde, een bronzen beeld van kunstenaar Mark Schilders en een geldbedrag van € 1.500,-.

Download inschrijfformulier Triaspect Team Verbeter Prijs 2012

→ Lees meer

Inspiratiemiddagen Mipfona succesvol verlopen!

De twee inspiratiemiddagen ‘Van incident tot kennis’ die vanuit het kenniscentrum van Triaspect, Mipfona, werden georganiseerd op 28 november en 6 december zijn goed ontvangen. Tijdens deze middagen zijn benchmarkgegevens bekend gemaakt van incidentmeldingen in zorginstellingen uit de ziekenhuizen, de GGZ, de VVT en de gehandicapte zorg. Deze benchmarkrapporten staan nu online onder Publicaties.

Daarnaast kunt u nu aan aanleiding van de inspiratiemiddagen uw eigen teamscan uitvoeren door middel van de Teamontwikkelingsmeter. In deze scan kunt u kijken waar uw team op dit moment staat, waarbij de gegevens van uw eigen team afgezet kunnen worden tegen de gemiddelden van alle teamontwikkelingsmetingen.

Op korte termijn zullen ook de sheets van de presentaties op www.MipFona.nl verschijnen en een verslag van beide dagen.

Een impressie van de inspiratiemiddag MipFona

Triaspect op Medilexcongres; Spreken is zilver, zwijgen is fout

Op dinsdag 29 november organiseerde Medilex de vernieuwde studiedag “Spreken is zilver, zwijgen is fout”. Onder leiding van dagvoorzitter Jacqueline Le Grand – Van den Bogaard kwamen onder meer het volgende aan bod:

- Aanspreken op functioneren – beroepsverantwoordelijkheid?
- Een teamklimaat waarin iedereen zich durft uit te spreken – wat vraagt dit van de leidinggevende en de teamleden?
- Een collega aanspreken op gedrag / disfunctioneren – praktische tips
- De rol van verpleegkundigen bij disfunctionerende artsen
- Melding maken van disfunctioneren

Namens Triaspect heeft Brend Seinen een bijdrage geleverd met een inspirerend verhaal over het klimaat binnen teams en een aanpak om te ontwikkelen tot een verbeterteam. De titel van de bijdrage was; “Een veilig teamklimaat als basis voor aanspreken”. Brend past deze inzichten ook toe in onze training Teamcoaching

Brend Seinen op het Medilex congres

Prospectieve risico analyse

In oktober verscheen het rapport “Implementatie van het veiligheidsmanagementsysteem vordert, maar prospectief risicomanagement blijft ver achter” van de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ).
De belangrijkste conclusies uit dit rapport:
- Ziekenhuizen gaan reactief om met risico’s; prospectieve risico analyses blijven achter
- Er worden wel veiligheidsplannen gemaakt, maar deze bevatten vaak weinig concreet meetbare acties
- Meldsystemen functioneren beperkt, melders vernemen nog lang niet altijd wat er met hun melding is gebeurd
- Prospectieve risicoanalyses worden nog maar beperkt gemaakt
- Veiligheidscultuur is merkbaar verbeterd, veiligheid is echter nog geen integraal onderdeel van het werk
- Verbeteracties zijn onvoldoende zichtbaar bij medewerkers.

Herkent u zich in deze resultaten? Wij ook! Daarom werken wij actief aan het doorontwikkelen van het meldsysteem TriasWeb, waarmee gericht wordt gewerkt aan prospectieve risicoanalyses en concrete verbeteracties. Neem contact met ons op en wij tonen de mogelijkheden van onze trainingen en het gebruik van TriasWeb, het meld- en verbetersysteem.

Extra inspiratiemiddag op 6 december vol! Binnenkort nieuwe data

De extra inspiratiemiddag van 6 december is vol! Er is zeer veel animo voor deze vorm van inspiratie en samenkomst. Hier gaan wij zeker mee door. Volgend jaar zullen meerdere inspiratiemiddagen worden georganiseerd met steeds nieuwe onderwerpen die tot inzicht en inspiratie leiden.

Nieuwe data volgen snel!

‘Goed onderwijs vraagt om een veilige school en een veilige omgeving!’

Vorig jaar kwam een veiligheidsconvenant tot stand, ondertekend door o.a. de gemeente
Utrecht, de Politie Utrecht en mbo instellingen uit de regio, waaronder ROC ASA
in Utrecht. Bedoeling van het convenant is om de samenwerking op het gebied van
veiligheid in en om de school te optimaliseren en krachten te bundelen.

Op 25 november aanstaande organiseert ROC ASA Utrecht een interactief symposium
‘Veiligheid in en om de school’. Op de prachtige locatie Leerhotel Het Klooster
in Amersfoort, leidt dagvoorzitter Tom van ‘t Hek, ervaren gastspreker en
presentator van bekende radioprogramma’s, de deelnemers door een aantrekkelijk
en gevarieerd programma. Triaspect zal tijdens het symposium haar visie op veiligheid toelichten en VRISweb introduceren; het meld- en verbetersysteem voor veiligheid op school.

In de ochtend delen sprekers namens de Politie Utrecht en de projectdirectie
Voortijdig Schoolverlaten Ministerie van OCW, hun visie op en ervaringen met
veiligheid in en om de school. In de middag kan iedereen deelnemen aan leerzame
workshops (Triaspect geeft 2 workshops). Studenten van de Herman Brood Academie en van de Dans Academie
Utrecht verzorgen diverse optredens. Meer weten? Kijk op: www.veiligheidsymposium.nl

TriasLean gestart

Bij Ziekenhuis De Gelderse Vallei is een start gemaakt met het verbetertraject TriasLean. Met de inzichten uit de verbetermethodiek leanmanagement en de leanmodule van Triasweb, is de afdeling Neurologie gestart met het aanpakken van verspillingen en verstoringen in het proces. Door dagelijks de feitelijke verspillingen en verstoringen te melden, onstaat op team/procesniveau een overall inzicht. Samen met het team worden de uitkomsten besproken en vertaald in concrete verbeteracties. Teams leren van elkaar door de effectieve verbeteracties met elkaar te delen.

Ikazia Ziekenhuis op plaats 2!

Ikazia op 2e plaats in de AD Ziekenhuis Top 100.

Zaterdag 10 september heeft het Algemeen Dagblad weer haar jaarlijkse Ziekenhuis Top 100 gepubliceerd. Dit jaar staat het Ikazia Ziekenhuis op nr. 2 in de lijst en scoort daarmee uitstekend in de regio Rijnmond. De Top 100 is een onafhankelijke ranglijst waarbij gebruik is gemaakt van diverse kwaliteitscriteria. Deze criteria zijn opgesteld door de Inspectie voor de gezondheidszorg, de brancheorganisaties van alle ziekenhuizen en de Orde van Medisch Specialisten. Daarnaast is ook het oordeel van de patiënt meegenomen.

Zorggroep Groningen kiest voor TriasWeb

Zorggroep Groningen kiest voor TriasWeb. Volgens projectleider Nienke te Velde wil Zorggroep Groningen de komende jaren verder aan de slag met een actief veiligheidsbeleid. Binnen de zorggroep is een goede meldcultuur, maar de mogelijkheden om te analyseren zijn nog beperkt en ook op het gebied van effectief verbeteren valt een inhaalslag te maken. “Wij hebben gekozen voor TriasWeb van Triaspect omdat de visie, benadering en afhandeling goed lijken aan te sluiten op onze werkwijze. Wij verwachten samen met de ondersteuning van Triaspect verder te kunnen werken aan het veiliger maken van onze organisatie en daarmee de kwaliteit van onze zorg te verbeteren” aldus Nienke. De doelstelling is ambitieus: TriasWeb dient per 1-6-2012 volledig operationeel te zijn.

Leger des Heils aan de slag met TriasWeb

Leger des Heils logoHet Leger des Heils en Triaspect zijn een samenwerkingsovereenkomst aangegaan voor de implementatie van TriasWeb op een wel heel bijzondere manier. Triaspect levert de content aan en het Leger des Heils bouwt in eigen beheer hun eigen applicatie, die naadloos aansluit op de look and feel van hun financiële en logistieke systeem. Het Leger des Heils omarmt de visie Het Nieuwe Melden, een boek dat geschreven is door medeoprichter en directeur Jacques de Bekker van Triaspect.

Triaspect beoordeelt pand HVO Querido op veiligheidsrisico’s

Triaspect heeft de opdracht gekregen een nieuw pand van HVO Querido aan de Poeldijkstraat 10 (190 cliënten, 11 verdiepingen hoog, woonoppervlak van 10.000 m2) grondig te beoordelen op veiligheidsrisico’s.

HVO-Querido in Amsterdam biedt opvang, woonbegeleiding en dagactiviteiten aan mensen die dat nodig hebben: dak- en thuislozen, verslaafden, mensen met psychiatrische problemen en vrouwen en gezinnen in nood, jong en oud, mannen en vrouwen. Daartoe gebruikt men circa 45 grote locaties en 450 woningen. Sinds 2009 gebruikt HVO Querido TriasWeb als digitaal meld- en verbetersysteem.

De beoordeling van het pand in Amsterdam doen wij samen met Delta Pi, een gespecialiseerd bureau uit Duiven.

Voor meer informatie kunt u contact met ons opnemen.

TriasWeb nu ook in Microsoft SharePoint 2010

De ontwikkelingen in ICT land staan niet stil. Daarom is Triaspect steeds op zoek naar de meest passende vorm van TriasWeb voor onze klanten. Naast de bestaande webversie is daarom ook een koppeling ontwikkeld met Microsoft SharePoint. Samen met onze partner en SharePoint specialist DiVa uit Wageningen is een connector ontwikkeld waardoor TriasWeb met al de unieke functionaliteiten binnen de SharePoint omgeving werkt. Met alle voordelen van dien!

Neem voor meer informatie contact met ons op.

Krachten bundelen met Pool M&O

Triaspect, gevestigd in Nijmegen, marktleider op het gebied van meld- en verbetersystemen in de gezondheidszorg en Pool Management & Organisatie, gevestigd in Vriezenveen, gespecialiseerd in bedrijfsvoeringsvraagstukken in de zorg, gaan hun krachten bundelen.

Door deze samenwerking ontstaat een unieke combinatie, waar zorginstellingen terecht kunnen voor al hun vraagstukken op het gebied van kwaliteit, veiligheid en performanceverbetering. Het doorvoeren en begeleiden van procesverbetering en de training van management en medewerkers in de zorg wordt hiermee optimaal op elkaar afgestemd.

Jacques de Bekker, een van de grondleggers van Triaspect, heeft verscheidene publicaties op zijn naam staan, waaronder het recent verschenen ‘Het Nieuwe Melden’ over de lerende organisatie in de zorgbranche. De benadering van Triaspect, die hierin naar voren komt, gekoppeld aan de integrale aanpak  van Pool Management & Organisatie, zorgt voor solide basis om de processen binnen zorgorganisaties te versterken. Uitganspunt hierbij is dat iedere ‘zorg-euro’ zo goed mogelijk wordt besteed ten behoeve van de ‘zorgconsument’, waarbij de werkvloer centraal staat.

Pool Management & Organisatie is onder meer verbonden aan het programma ‘In voor Zorg!, het stimuleringsprogramma van het Ministerie van VWS voor organisaties in de langdurige zorg. Thema’s hierbij zijn: bekostigingsvraagstukken, doelmatigheid in de bedrijfsvoering, samenwerking in welzijn, wonen en zorg en het versterken van professionele ruimte op de werkvloer door voldoende gekwalificeerd en gemotiveerd personeel.

Beide partijen verwachten op grond van deze samenwerking een verdere versterking van hun rol binnen de gezondheidszorg.

Bron: Pool Management & Organisatie.

Nieuwe training: PRISMA Light

In samenwerking met ActiZ en de IGZ werkt Triaspect aan een vereenvoudiging van de Prisma-methode om calamiteiten te analyseren. De gebruikelijke werkwijze volgens Prisma blijkt in de praktijk nogal tijdrovend en niet toepasbaar. Daarom wordt een nieuw format ontwikkeld en binnenkort gepresenteerd aan de leden van ActiZ.

Triaspect verzorgt Prisma-trainingen voor leidinggevenden, meldingscommissies en kwaliteitsfunctionarissen, waarbij deelnemers leren om op een simpele manier met de basisprincipes van Prisma calamiteiten te analyseren. Tenslotte gaat het om de oorzaken te achterhalen van ongewenste voorvallen en hoe de gevonden risico’s te reduceren. De kunst van het verbeteren krijgt hierin veel aandacht.

Deze Training Prisma Light is er in enkele varianten. Bel voor meer informatie: 024-3500040.

BRIES – Certificeren

Bijna 20 jaar geleden keerde ik het ziekenhuis als coördinator kwaliteitszorg de rug toe. De opmars van kwaliteitssystemen begon en maakte me verre van gelukkig. Bureaucraten namen bezit van het ‘kwaliteitsdenken’; het vastleggen van procedures werd hun nieuwe uitdaging. Richtlijnen van de NEN/ISO werden de kapstok voor kwaliteitssystemen in de zorgsector. Nogal saai, vond ik en trok mijn conclusie.
Statische normenstelsels kwamen in de plaats van dynamische veranderingen op de werkvloer. Daar waar kwaliteit tot leven komt. Waar patiënten optimale zorg ervaren in het directe contact met mensen. Toch kreeg het certificeren van systemen de overhand. Het had weinig met kwaliteit te maken. Alles met ordening.
Onlangs was er weer een onderzoek. Met een voorspelbare conclusie: een HKZ certificaat zegt niets over kwaliteit. Dergelijke systemen passen in een verontrustend tijdsbeeld van controleren en afvinken. Van een certificaat wordt niemand gelukkig.
Hoog tijd om de regie terug te geven aan de werkvloer.