Deze maand leest u in Bijzijn XL het artikel van Lieke van den Heuvel over het leren van incidenten. Zij schreef dit artikel naar aanleiding van het artikel Omgaan met fouten dat is gepubliceerd in Bijzijn XL 6-2012, waarin vooral de nadruk lag op calamiteiten. Lieke gaat in dit artikel in op het verbeterpotentieel van bijna-incidenten.

“Mensen maken fouten en ook in de zorg gaat dus wel eens wat mis. Hoe kan ervan geleerd worden en vooral: moet alles worden gemeld? Dit artikel, met de focus op verbeteren, beschrijft een visie over melden: niet alles hoeft gemeld te worden, maar meld wel leerzame incidenten.”

Download hier het hele artikel.

Wim de Bie maakt in 2001 een aantal televisieprogramma’s voor de VPRO, De Bühne Van De Bie. Met zijn vriend Kees van Kooten is hij dan al een aantal jaren gestopt. Hij speelt als vanouds verscheidene typetjes. Een van de sketches gaat over de bijna-ongevallenraad.

Uitzending Gemist bestaat dan nog niet. Ik bestel de videoband en jarenlang vertoon ik tijdens trainingen als intermezzo dat ene satirische filmpje. De Bie speelt directeur Piet Hageman van die raad. Hij geeft tal van voorbeelden uit zijn omgeving, het vervangen van lampen en het snoer van de stofzuiger, voorvallen die net niet hebben geleid tot een ongeval. De hele dag door gaat de telefoon en steeds bedankt hij de beller met hun meldingen. Van alles maakt hij aantekeningen. Aan het eind van het filmpje loopt hij gearmd met zijn vrouw naar een rotonde vlak bij hun huis. Zij heeft bloemen bij zich. Samen vieren ze dat – sinds zij een jaar geleden voor die rotonde hadden gezorgd – er geen enkel ongeval meer heeft plaatsgevonden op dat kruispunt. Melden mensen, zegt hij af en toe in de camera. Alles melden, want daar kunnen we veel leed mee voorkomen.

Persiflages zijn leerzaam, zij werpen een ander licht op de werkelijkheid. Het melden van incidenten is in Nederlandse zorginstellingen al tientallen jaren een gewoonte. Iedere instelling organiseert dat melden op zijn eigen manier; met eigen vragenlijsten, met eigen digitale hulpmiddelen en vaak met commissies. Er is hier en daar wel eens gepoogd om tot een landelijke databank te komen, maar dat is nooit een succes gebleken. De redenen zijn duidelijk: instellingen hangen liever niet aan de grote klok wat er bij hen misgaat. Voor je het weet ontstaan er ranglijsten van instellingen met de meeste valincidenten en medicijnfouten, terwijl iedereen weet dat dit geen enkele betekenis heeft, omdat een melding niets zegt over wat er feitelijk gebeurt. Het is vanzelfsprekend anoniem, maar waarom zou iemand iets melden dat op een grote landelijke berg met data belandt?

Meldweek

In 2010 organiseerde IQ Healthcare samen met Zorg Voor Veilig de eerste landelijke meldweek patiëntveiligheid in de eerstelijn, bedoeld om inzicht te krijgen in de (on)veiligheid in de eerstelijns zorg. In 2011 is deze meldweek herhaald, deze keer ook met CMR (Centrale Medicijnfouten Registratie) als partner. Het aantal meldingen valt de onderzoekers tegen. Het rapport over deze meldweek stelt dat het melden in een landelijke databank – natuurlijk anoniem – kan bijdragen aan een grotere patiëntveiligheid.

Veiligheid is gedrag

Dat is nog maar de vraag. Meer veiligheid ontstaat niet wanneer wetenschappelijke onderzoekers een grote hoeveelheid landelijk verzamelde data statistisch bewerken en daar grafieken van maken. Veiligheid is gedrag. Van individuen en van teams waar zij deel van uitmaken. Iedere instelling is anders, iedere praktijk verschilt van de rest, elk team heeft zijn eigen ritme, afspraken en sfeer. In die context vindt het plaats: het besef, de verwondering en de prikkel om de risico’s voor wie dan ook op te sporen, te kennen, met elkaar te delen en daar de goede dingen mee te doen. Zelf rechtstreeks invloed uitoefenen op de kwaliteit en veiligheid van je eigen werk. Een landelijke databank met incidentmeldingen is geen bron waaruit werkers in de praktijk gebruik van zullen maken.

Gedoemd te mislukken

Een voortzetting van die beide meldweken heeft zich aangekondigd: CMR, intussen een stichting geworden, roept sinds kort instellingen op mee te doen met een pilot om te komen tot een meldformulier dat bedoeld is om een landelijke databank op te zetten van incidentmeldingen. Hier is ongetwijfeld veel geld mee gemoeid. Op voorhand kan al gezegd worden dat dit project gedoemd is om te mislukken.

Verbeterpotentieel

Wat meer kans van slagen heeft om landelijk te delen is het verbeterpotentieel in onze zorginstellingen. De meeste verbeteringen zijn een gevolg van incidenten of bijna-incidenten. Die gebeuren nu eenmaal. Maar hoe inspirerend kan het zijn om te zoeken naar oplossingen die elders al zijn bedacht om je eigen problemen eens op een andere manier aan te pakken?

Cijfers

Aan het eind van het filmpje van Wim de Bie verschijnen onder in beeld wat cijfers. Ruim 7 miljoen meldingen van bijna-ongevallen die binnenkwamen in het voorgaande jaar. Wetenschappelijke instituten zouden hun vingers aflikken bij zulke aantallen in een landelijk meldsysteem.

Dit is een korte verkenning hoe zelfsturing als houding door harde en zachte factoren is te beïnvloeden. Het geeft inzichten hoe een houding van vaak aangeleerde hulpeloosheid binnen teams kan worden veranderd in een houding van eigenaarschap en zelfsturing. De rol van de teamleider, met namen de houding die hij/zij, neerzet, is hierin cruciaal.
Download hier het hele artikel.

Hoe minder commissies, hoe beter het management
Iedere zorginstelling heeft ze. Commissies. Soms zijn het er tientallen. Over tijdelijke commissies hoef ik het hier niet te hebben. Selectiecommissies, onderzoekscommissies, feestcommissies. Na de selectie, het onderzoek of het feest zijn de commissies weer opgeheven. Maar veel commissies zijn ooit in het leven geroepen om permanent actief te zijn. Zijn die wel nodig?

Neem bijvoorbeeld meldingscommissies voor incidenten. Het jaar 2004 bracht een belangrijk keerpunt teweeg in de Nederlandse gezondheidszorg. Vanaf dat jaar richtte de aandacht in alle ziekenhuizen in ons land zich op patiëntveiligheid. Rein Willems, de toenmalige president-directeur van Shell Nederland, werd door minister Hoogervorst van VWS gevraagd om een advies uit te brengen over die veiligheid en vooral wat eraan gedaan zou moeten worden. Uit de Verenigde Staten waren alarmerende berichten verschenen over tienduizenden doden per jaar door fouten en ongevallen in ziekenhuizen. Onaanvaardbaar, zo vond de Amerikaanse overheid. In ons land zou het waarschijnlijk niet veel anders zijn, zo was de algemene opvatting. Cijfers waren er niet, deskundigen spraken van tussen de 1.500 en 6.000 vermijdbare sterfgevallen. In november 2004 verscheen het rapport van Willems met de daarna talloos vaak geciteerde titel ‘Hier werk je veilig, of je werkt hier niet’. Het in dat rapport genoemde Veiligheid Management Systeem (VMS) begon daarna aan een opmars in de vaderlandse gezondheidszorg.

Vermijdbare sterfgevallen

Of het aantal vermijdbare sterfgevallen in die acht jaren door alle aandacht voor patiëntveiligheid is afgenomen is nog maar de vraag. Cijfers uit 2008 wezen daar niet op: 1.960 jaarlijks te vermijden doden – alleen in ziekenhuizen, wat een kleine verhoging was ten opzichte van de eerste meetresultaten uit 2004 (1.735). Ziekenhuizen werden verplicht om een certificeerbaar VMS in te voeren. De laatste peildatum waarop dat moet gebeuren is 1 januari 2013. De meeste ziekenhuizen schijnen inmiddels zo ver te zijn.

Veilig Incident Melden

Een van de verschijnselen van de nieuwe aandacht voor patiëntveiligheid was VIM: Veilig Incident Melden. Een uitstekend initiatief, want de cultuur rondom veiligheid kon wel wat verbeterd worden. Centrale meldingscommissies, meestal MIP genoemd, transformeerden tot centrale VIM-commissies. En tegelijkertijd werden op afdelingsniveau decentrale VIM-commissies ingesteld. Het aantal incidentmeldingen is geëxplodeerd, maar of deze ook enorm in aantal toegenomen commissies nu wel de juiste aanpak zijn om de zorg veiliger te maken is nog maar de vraag.

Verbetering?

Sinds begin van de zeventiger jaren van de vorige eeuw kennen onze zorginstellingen het verschijnsel meldingscommissies voor incidenten. Aanvankelijk FONA, later FOBO, MIP, MIC, MIZ en dergelijke geheten, werden meldingen door deze centrale commissies in behandeling genomen. Uit vele publicaties die verschenen in de voorbije decennia kan worden opgemaakt dat deze commissies nauwelijks iets hebben bijgedragen aan het leren en verbeteren van de kwaliteit en veiligheid. Waarom dan toch gekozen voor nog veel meer commissies toen het vanaf 2004 menens werd met de patiëntveiligheid? Waarom niet geleerd van dat mislukte verleden?

Verantwoordelijkheid

Veiligheid en kwaliteit behoren tot de primaire verantwoordelijkheden van het management. Daarover verschilt niemand van mening. Maar over die invulling van verantwoordelijkheden blijven de meningen verdeeld. Het begint bij de operationele manager, het afdelingshoofd of de teamleider. Daar waar incidenten plaatsvinden en risico’s de kwaliteit van zorg bedreigen, hebben zij de verantwoordelijkheid op te treden en het initiatief te nemen. Ook om bijvoorbeeld het proces van open communicatie binnen hun team te stimuleren, door te bouwen aan onderling vertrouwen. Opdat risico’s en incidenten een logisch onderdeel zijn van integraal management. Een permanente commissie is daar niet voor nodig.

Afschaffen

Binnen de VVT-sector worden meldingscommissies steeds meer afgeschaft. Arbo-, klachten- en kwaliteitsfunctionarissen krijgen als functie het overzicht te behouden van meldingen, om lering te trekken voor andere afdelingen en locaties. Het afhandelen van meldingen ligt in de lijn, die ondersteund wordt door de staf. Zoals het hoort. In het boek Het Nieuwe Melden (zie www.actiz.nl) is daar meer over te lezen.

Ik durf de stelling aan dat het aantal commissies in instellingen omgekeerd evenredig is aan de kwaliteit van het management. Met andere woorden: hoe minder commissies, hoe beter het management.

Jacques de Bekker
Directeur van Triaspect, instituut voor veilig verbeteren

Datum: 12 november 2012
Bron: SKIPR

Triaspect, instituut voor veilig verbeteren, brengt een nieuw deel uit in de reeks Veiligheid in Zicht. Het boek gaat over sociale veiligheid in de care, met name instellingen in de GGZ, de VVT en de gehandicaptenzorg. Aan de hand van vele praktische voorbeelden maakt de auteur inzichtelijk hoe gewerkt kan worden aan een klimaat, waarin cliënten en medewerkers sociaal veilig kunnen leven en werken. Op de eerste plaats gaat het om preventie en het signaleren van risico’s die de sociale veiligheid kunnen bedreigen. En als het dan toch een keer mis gaat en een grens wordt overschreden, biedt dit boek een concrete leidraad voor het oplossen van problemen en het herstellen van relaties. Ook is aandacht voor een goede opvang van slachtoffers en het stellen van grenzen aan hen die de sociale veiligheid verstoren. En hoe we kunnen leren van incidenten, zodat ze niet een tweede keer gebeuren.

Het eerste exemplaar van Over de grens is aan de auteur, Mieke Veraart, overhandigd tijdens de Triaspect Conferentie van 17 april, door Jacques de Bekker, directeur van Triaspect. Alle deelnemers aan het congres ontvingen gratis het nieuwe boek.

De reeks wordt uitgegeven door Triaspect uit Nijmegen, het instituut dat met training, advies en ICT (TriasWeb) al jarenlang actief is op het gebied van kwaliteit en veiligheid in de gezondheidszorg.

Het boek is hier te bestellen voor €12,95.

Voor meer informatie over het boek of interviewafspraken met de auteur kunt u bellen met Triaspect – 024-35 000 40.

De twee inspiratiemiddagen ‘Van incident tot kennis’ die vanuit het kenniscentrum van Triaspect, Mipfona, werden georganiseerd op 28 november en 6 december zijn goed ontvangen. Tijdens deze middagen zijn benchmarkgegevens bekend gemaakt van incidentmeldingen in zorginstellingen uit de ziekenhuizen, de GGZ, de VVT en de gehandicapte zorg. Deze benchmarkrapporten staan nu online onder Publicaties.

Daarnaast kunt u nu aan aanleiding van de inspiratiemiddagen uw eigen teamscan uitvoeren door middel van de Teamontwikkelingsmeter. In deze scan kunt u kijken waar uw team op dit moment staat, waarbij de gegevens van uw eigen team afgezet kunnen worden tegen de gemiddelden van alle teamontwikkelingsmetingen.

Op korte termijn zullen ook de sheets van de presentaties op www.MipFona.nl verschijnen en een verslag van beide dagen.

De extra inspiratiemiddag van 6 december is vol! Er is zeer veel animo voor deze vorm van inspiratie en samenkomst. Hier gaan wij zeker mee door. Volgend jaar zullen meerdere inspiratiemiddagen worden georganiseerd met steeds nieuwe onderwerpen die tot inzicht en inspiratie leiden.

Nieuwe data volgen snel!