Onafhankelijk voorzitter calamiteitenonderzoek

Voor snelle en professionele ondersteuning bij onafhankelijk calamiteitenonderzoek in de zorg bent u bij Triaspect aan het juiste adres. Wij zijn gespecialiseerd in het onafhankelijk en zorgvuldig analyseren van (ernstige) incidenten en ondersteunen bij het opstellen van een compact onderzoeksrapport met praktische aanbevelingen naar aanleiding van de calamiteit. Naast het uitvoeren van het onderzoek kunnen onze onderzoekers ook de rol van externe voorzitter van uw eigen onderzoekscommissie vervullen.

Zorginstellingen doen er alles aan om veilige zorg te leveren. Toch komen ernstige incidenten soms voor. Een calamiteit is een niet-beoogde of onverwachte gebeurtenis, die betrekking heeft op de kwaliteit van de zorg en die tot de dood van of een ernstig schadelijk gevolg voor een patiënt of cliënt van de instelling heeft geleid. Zo luidt de officiële definitie. Het is wettelijk verplicht om een calamiteit te melden bij de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) of toezichthouder Wmo in geval van Wmo-voorzieningen. Na de verplichte melding van de calamiteit hebben instellingen de mogelijkheid om zelf intern een onderzoek te doen naar de feiten en omstandigheden. Het doel van dit onderzoek is preventie. Sinds oktober 2015 is het ook voor instellingen in de gehandicapten- en ouderenzorg verplicht om in de interne onderzoekscommissie een externe voorzitter aan te stellen.

Voor veel organisaties is het verrichten van een degelijk, betrouwbaar onderzoek een ‘tour de force’. Zij hebben daar veelal geen ervaring mee. Niet zelden moet de IGZ dan ook na ontvangst van de rapportage constateren dat het uitgevoerde onderzoek onvoldoende en/of onvolledig is geweest. Het gevolg daarvan is dat er aanvullende vragen moeten worden beantwoord. Dit kan veel efficiënter indien het onderzoek wordt uitgevoerd door externe deskundigen met veel ervaring op dit gebied. Naast die deskundigheid is ook hun objectiviteit gegarandeerd, alsmede hun onafhankelijkheid en neutraliteit. Daarmee wordt de kwaliteit van het onderzoek gegarandeerd.

Een ervaren onderzoeksteam
Triaspect wordt veelvuldig gevraagd om als onafhankelijk instituut te helpen bij het begeleiden, coördineren of uitvoeren van calamiteitenonderzoek en de rapportage aan de IGZ. Wij hebben door de jaren heen een team gevormd van zeer ervaren onderzoekers. Met hun verpleegkundige, medische, veranderkundige en bestuurlijke achtergronden kunnen zij u helpen om van een calamiteit zoveel mogelijk te leren. Neem contact met ons op voor meer informatie, referenties of het maken van een afspraak. Triaspect maakt daarbij gebruik van PRISMA en heeft deze methode vereenvoudigd, in samenspraak met de inspectie en ActiZ. Deze methode noemen wij Prisma Light. (en Prisma Plus) Zie ook de gelijknamige training van Triaspect. Door middel van deze methodiek helpen wij organisaties optimaal te leren van gebeurtenissen die voor iedereen – patiënten en cliënten met hun verwanten voorop – ongewenst, onverwacht en onbedoeld zijn geweest.

Onze werkwijze

Bij een calamiteit komen wij graag zo snel mogelijk bij u langs voor een eerste kennismaking en inventarisatie van het incident, de betrokkenen en de kennis en ervaring van calamiteitenonderzoek/PRI(SMA)-analyses in de organisatie. Na de intake wordt op maat een offerte opgesteld met een begroting van het aantal geschatte uren, een plan van aanpak en een ondertekende geheimhoudingsverklaring. De belangrijkste kenmerken in dit plan zijn efficiëntie, effectiviteit en eenvoud. Doel van ieder onderzoek is het opsporen van leerpunten en verbetermogelijkheden, opdat een dergelijk incident zich niet meer kan herhalen. Om dit doel te bereiken wordt naar feiten gezocht die van invloed zijn (geweest) op de calamiteit. Vermijdbaarheid gaat voor verwijtbaarheid en schuld. Volgens onze visie is het bij leren en verbeteren van belang dat een organisatie hierin betrokken is, daarom werken wij veel met ‘coaching on the job’ waarbij de onderzoeker het team begeleidt. Op deze wijze is het meeste rendement te behalen voor de organisatie, zij leren immers naast het vermijden van dergelijke calamiteiten ook het doen van calamiteitenonderzoek.

In het onderzoek gaat het niet expliciet om het vinden van de waarheid. Waarheidsvinding is een juridisch begrip uit het strafprocesrecht. Daar is een verdachte en moeten er onweerlegbare bewijzen worden gevonden door het Openbaar Ministerie om die verdachte voor de rechter te krijgen. Evenmin gaat het in ons onderzoek om schuld of het vinden van een schuldige. Het calamiteitenonderzoek bestaat in hoofdzaak uit documentstudie en interviews. Onze werkwijze heeft het karakter van een open gesprek in plaats van een verhoor.

Naast het uitvoeren van het onderzoek kan Triaspect ook een rol spelen bij het vergroten van de interne kennis om onderzoeken zelfstandig uit te kunnen voeren. Dit doen wij door:

  • coaching en begeleiding van de interne onderzoekers;
  • Het leiden van het onderzoek (in de onderzoekscommissie zitten andere leden, bijv. aangewezen door de opdrachtgever);
  • het verzorgen van training op het gebied van de onderzoeksmethode en rapportage aan inspectie;
  • opstellen van een onderzoeksrapport op basis van bestaande documenten (dossiers, eerdere analyses en rapportages, aanvullende gesprekken);
  • meelezen en redigeren van onderzoeksuitkomsten en rapportage.

Veilig informatie delen

Voor de onafhankelijk calamiteitenonderzoekers van Triaspect hebben we maatregelen getroffen alsmede normen bepaald die de beschikbaarheid, exclusiviteit en integriteit van alle vormen van uitwisseling van informatie garanderen. Dit betekent dat u er verzekerd van kunt zijn dat we vertrouwelijk met uw informatie omgaan. De informatie wordt uitsluitend gebruikt voor het doel waarvoor deze informatie wordt verstrekt. Dit geldt uiteraard niet alleen voor de gesprekken tijdens het onderzoek, maar ook voor de voorafgaande telefoongesprekken en de e-mail. Kortom, alle informatie rondom het onderzoek die u mogelijk verstuurt.