De weg naar een lerende organisatie

Incidenten en calamiteiten onderzoek zelf uitvoeren leidt tot een lerende organisatie…..
Door Henk van der Steeg, calamiteitenonderzoeker bij Triaspect.

Elke instelling wil een veilige en lerende organisatie zijn. Vraag het maar aan de directeur of een leidinggevende. Men zal nooit als antwoord geven “ nou dat weet ik zo net nog niet ’.  Altijd zal men zeggen dat men dat graag wil zijn. Maar direct volgt dan de vraag “ hoe doe je dat dan een lerende organisatie zijn?” en ook “hoe zorg je er nou voor dat het veilig willen werken en verbeteren bij je medewerkers tussen de oren komt?”. Daarvoor bestaan volgens mij enkele met elkaar in verband staande uitgangspunten, namelijk dat je de medewerkers bij het veilig willen werken gaat betrekken, dat je hen vraagt mee te doen bij het analyseren van incidenten en bij het formuleren van verbetervoorstellen en dat je gebruik maakt van de kracht van de herhaling. Dat is één van de breinprincipes dat helpt bij leren. Andere zijn: dingen samen doen, uitgedaagd worden dingen zelf uit te vinden, ratio en emotie verbinden. In mijn oren klinkt bovendien nog steeds een uitspraak die ik eind tachtiger jaren in het ziekenhuis waar ik toen werkte hoorde, “als je betrokken medewerkers wil, betrek ze er dan bij!”

In elke instelling gaan zaken fout, doen zich incidenten voor, daarvoor is en blijft de zorg mensenwerk. Er is geen instelling waar dat niet vervelend wordt gevonden. De neiging bestaat om het ‘onder het vloerkleed’ te schuiven maar dat moet men juist niet doen. Er zijn een paar zaken die je moet doen en die in 2004 al in het Triasmodel (zie hierboven) zijn samengevat en waarmee je in één oogopslag ziet hoe je een incident en een calamiteit moet aanpakken. Je begint natuurlijk bij de patiënt/cliënt en kijkt of er extra hulp nodig is en natuurlijk leg je wat gebeurt is vast in het dossier inclusief de aanpassingen van het behandel- of zorgleefplan.

Maar de volgende stap is minstens zo belangrijk. Ga het incident feitelijk analyseren. Er bestaat nogal eens de neiging om anderen in te schakelen en het van jezelf weg te organiseren. Door bijvoorbeeld na het melden de afdeling kwaliteit in te schakelen en daar de analyse te laten plaats vinden. Niet doen! Het is, nogmaals gezegd, van groot belang om de ‘werkvloer’ in te schakelen omdat men daar doorgaans het beste weet wat er moet gebeuren om in de toekomst een incident te voorkomen. Dat daarbij de afdeling kwaliteit zo goed mogelijk faciliteert ligt voor de hand, maar ga vooral het verbeteren niet zoals dat heet outsourcen! Want dan leert de organisatie er niet van. Hetzelfde geldt voor een extern bureau. Roep waar nodig hun hulp in maar niet in plaats van maar als aanvulling op. Om te zorgen dat de analyse goed gebeurt en dat de logische verbetervoorstellen worden geformuleerd. Daarvoor is de externe voorzitter van een calamiteitencommissie bedoeld (zie verder bijdrage Ament).

Degene die leiding dient te geven aan de decentrale analyse van een incident en het verbeteren is de ‘bedrijfsleider’ van de afdeling of werkeenheid. Die dient er ook voor te zorgen dat het belangrijke uitgangspunt “niet verwijtbaarheid maar vermijdbaarheid’ gewaarborgd wordt. Bij de analyse is het belangrijk om aan de persoon voorbij te kijken en te bezien wat er in het systeem fout is (gegaan) waardoor het incident heeft kunnen plaats vinden. Dit is gemakkelijk gezegd, maar blijkt in de praktijk helemaal niet zo vanzelfsprekend te zijn. Immers aan het eind van de ‘keten’ staat altijd een zorgmedewerker en het gaat dan bijna als vanzelf om naar die medewerker te wijzen. Inmiddels bestaat er voldoende ervaring  dat door op de persoon te spelen er niet alleen niet meer gemeld wordt maar ook dat er een grote hobbel bestaat voor medewerkers om bij het verbeteren betrokken te worden. Alleen door op een voor medewerkers veilige manier bezig te zijn met (bijna) incidenten en calamiteiten kan een verbetercultuur ontstaan en kan een lerende organisatie ontstaan.